3.1. Трансфузии свежезамороженной плазмы и терапевтический плазмообмен
Рекомендуется пациентам с врожденной формой ТТП при обострении переливать свежезамороженную плазму (СЗП) или криосупернатантную плазму (КСП) в дозе 20-40 мл/кг до достижения клинического ответа [48–50].
Рекомендуется у детей с врожденной формой ТТП переливать СЗП или КСП в дозе 10 мл/кг с интервалом 3-4 недели. [51]
Комментарии: трансфузии плазмы позволят восполнить дефицит ADAMTS13 у пациентов с наследственной формой ТТП, у которых нет антител к ADAMTS13. Период полужизни ADAMTS13 2–3 дней [49], требуются ежедневные трансфузии плазмы в течение 7-10 дней, чтобы достичь безопасного уровня ADAMTS13.
КСП – это компонент донорской крови человека крови, приготовленный из СЗП удалением криопреципитата [52]. В КСП по сравнению с СЗП снижены концентрации фактора VIII, фибриногена, фактора фон Виллебранда, отсутствуют мультимеры фактора фон Виллебранда, а концентрация ADAMTS 13 в КСП близка к таковой в СЗП [53]. По эффективности она не уступает СЗП [50].
Рекомендуется пациентам с врожденной формой ТТП после купирования острой ситуации при частых обострениях следует проводить профилактические трансфузии СЗП или КСП в зависимости от клинического фенотипа каждые 2-3 недели в дозе 10-15 мл/кг [48–50].
Комментарии: частота трансфузий зависит от клинических проявлений и тяжести течения заболевания, частоты обострения.
У беременных с врожденной формой ТТП требуются регулярные трансфузии плазмы, чтобы поддержать активность ADAMTS13 около 15% вне обострения – регулярно раз в 2 недели. В третьем триместре беременности кратность трансфузий плазмы увеличивается до еженедельной, может потребоваться проведение ТПО с учетом возможной волемической перегрузки.
Пациентам с врожденной формой ТТП в состоянии ремиссии без частых обострений рекомендуется использовать стратегию «наблюдать и ждать» [48,49].
Рекомендуется пациентам с подозрением на острую атаку ТТП или с уже установленным диагнозом приобретенной ТТП начать лечение терапевтическим плазмообменом (ТПО) [24,54,55]
Комментарии: обоснованием применения ТПО при приобретенной ТТП является, с одной стороны, удаление мультимеров фактора фон Виллебранда, ингибитора ADAMTS 13, свободного гемоглобина, тромбина, а с другой стороны, - восполнение дефицит ADAMTS13 [56]. До настоящего времени ТПО остается «краеугольным камнем» в лечении ТТП [54]. Лечение ТПО должно быть начато уже «по подозрению» на ТТП, т.е. даже до подтверждения диагноза с помощью исследования плазменной активности ADAMTS13. В 1991 г. в контролируемом рандомизированном исследовании, включавшем 102 пациентов с ТТП, было показано, что после начала лечения клинический ответ, оцениваемый по проросту количества тромбоцитов, исчезновению неврологической симптоматики, был значимо лучше у пациентов, которым проводили ТПО, по сравнению с пациентами, которым выполняли трансфузии плазмы (р = 0,025). Через 6 мес. от начала лечения в группе ТПО было 40 (78 %) из 51 ответивших на терапию, в группе трансфузий плазмы – 25 (49 %) из 51 (р = 0,002), в группе ТПО умерли 11 (22 %) из 51 пациента, в группе трансфузий плазмы – 19 (37 %) из 51 пациента (р =0,036) [57]. Во французском контролируемом рандомизированном исследовании [58] пациенты с ТТП были разделены на 2 группы: в первой группе 19 пациентам ежедневно проводили ТПО с замещение СЗП 15 мл/кг с раствором альбумина, во второй группе – 19 пациентам проводили ежедневные трансфузии плазмы 15 мл/кг. В группе ТПО полная ремиссия была достигнута в 80 %, выживаемость составила 85 %, в то время как в группе трансфузий плазмы ремиссия достигнута в 52 %, а выживаемость составила 57 %.
При проведении ТПО для замещения объема возможно использование вместо СЗП КСП. В ретроспективном исследовании показана большая выживаемость и более ранее восстановление количества тромбоцитов крови у больных ТТП, леченных КСП, по сравнению с леченными СЗП [59]. По данным Канадской аферезной группы (Canadian Apheresis Group – CAG) [60], при лечении ТТП с помощью ТПО по сравнению с историческим контролем больные, которым замещение проводили КСП, по сравнению с СЗП, быстрее достигали ответа по тромбоцитам (к 7 дню доля ответивших была 75 % в группе КСП против 45% в группе СЗП), у них была выше месячная выживаемость (83-95 % в группе КСП по сравнению с 76 % в группе СЗП). Этот опыт послужил основанием для более частого использования при проведении ТПО у больных ТТП КСП, чем СЗП в Канаде, чем в США (в 11 из 13 центрах в Канаде против 3 из 32 центрах в США) [61]. В то же время имеются работы, в которых не выявлено преимуществ КСП по сравнению с СЗП при лечении ТТП. В проспективном исследовании [62] 40 больных ТПП получали СЗП и 12 – КСП при проведении ТПО: ответ на лечение был достигнут у 29 из 40 (72,5 %) больных, получавших СЗП, и у 11 из 12 (91,6%) получавших КСП, чаще достигалась и ремиссия при использовании КСП по сравнению с СЗП (83 % против 52,5 %), но все эти различия оказались статистически не значимыми. В другом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании сравнили КСП и СЗП для замещения при ТПО у больных ТТП и не нашли значимых различий в исходах: выживаемость составила, соответственно, 79 % и 77 %, однако в группе КСП отмечена тенденция к более медленному возникновению ответа на лечение и большей вероятности рецидива [63]. В другой работе [64] сопоставили эффективность комбинации СЗП и КСП при проведении ТПО у 27 больных ТТП: в одной группе (11 больных) использовали преимущественно КСП (соотношение КСП/СЗП> 1), в другой – СЗП (соотношение КСП/СЗП< 1). Количество сеансов ТПО и время до достижения полного ответа были меньше в группе с КСП, но не было различий в выживаемости между группами. В ретроспективном многоцентровом исследовании [65], в котором больные ТТП получали более 50 % КСП, выживаемость составила 83 % по сравнению с 91 % у тех, кто получал только СЗП. Больным, получавшим более 50 % КСП, потребовалось проведение в 1,5 раза больше процедур ТПО по сравнению с теми, кто лечился только СЗП. В проспективном исследовании [66] 14 больных ТТП, которым проводилось лечение ТПО, были разделены на 2 группы: 5 больных получали КСП и 9 больных - СЗП. Отмечена большая потребность в сеансах ТПО и в большем объеме в группе КСП, чем СЗП, кроме того, в группе КСП были чаще обострения (отношение шансов 26,6; 95 % доверительный интервал 1.01-703.51; р = 0,03). Выявленный феномен объясняется тем, что небольшое количество ADAMTS 13 при изготовлении КСП из СЗП удаляется вместе с криопреципитатом. В результате активность ADAMTS 13 в КСП ниже, чем в СЗП на 20 % [67]. Этим же объясняется более медленный ответ на лечение КСП, чем СЗП, а также примерно на 20 % более низкую активность ADAMTS 13 после первой процедуры ТПО, выполненной с КСП по сравнению с СЗП [68]. В рандомизированном исследовании, в котором в течение 28 пациентам с ТТП проводили ТПО с КСП, а 24 пациентам – с СЗП, не было различий в выживаемости в течение 1 мес. [50], т.е. эффективность как минимум была равна.