Общие принципы лечения
Цель современной терапии ХМЛ – максимальное подавление Ph‑положительного опухолевого клона, предупреждение развития резистентности и обеспечение длительной выживаемости при хорошем качестве жизни. Основным средством терапии и стандартом лечения в настоящее время является применение ингибиторов тирозинкиназы (ИТК). Данные препараты обладают способностью таргетного (целенаправленного) воздействия на BCR::ABL1-положительные опухолевые клетки и должны назначаться всем пациентам после подтверждения диагноза ХМЛ. Механизм действия ИТК обусловлен блокадой АТФ‑связывающего кармана молекулы BCR::ABL1, что лишает белок BCR::ABL1 тирозинкиназной активности, дающей опухолевым клеткам пролиферативное преимущество.
Соблюдение принципа непрерывного и постоянного воздействия на опухолевый клон является основой эффективности лечения. Перерывы в приеме ИТК могут способствовать снижению эффективности терапии. Регулярный контроль результатов терапии с помощью молекулярно-генетических методов, своевременная оценка ответа на лечение и переключение на следующую линию ИТК в случае резистентности к проводимой терапии являются ключевыми факторами, влияющим на отдаленные результаты выживаемости при ХМЛ. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) рассматривается для пациентов ХМЛ ХФ с неудачей терапии 2-х и более линий ИТК, в продвинутых фазах ХМЛ (ФА и БК), при наличии мутации T315I в гене BCR::ABL1 и неэффективности понатиниба, а также при непереносимости всех доступных ИТК.
Терапия ИТК показана всем пациентам ХМЛ. Режим приема ежедневно, длительно, постоянно. Начальная доза их не зависит от пола, массы тела, роста, расы пациента. Прием препаратов можно начинать при любом числе лейкоцитов. Возможность отмены ИТК у пациентов со стабильным глубоким МО описана в разделе 6.
При постоянном воздействии ИТК происходят редукция опухолевого клона и восстановление нормального гемопоэза, снижается риск прогрессирования заболевания, увеличивается длительная выживаемость пациентов. Достижение большого молекулярного ответа (БМО) является основным целевым результатом терапии и прогностически благоприятным фактором длительной выживаемости без прогрессирования при условии постоянной терапии.
Критерии определения гематологического цитогенетического, молекулярного ответов при терапии ИТК у пациентов с ХМЛ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Критерии гематологического, цитогенетического и молекулярного ответов [1,10,11].
| Вид ответа | Определение |
Гематологический
(клинико-гематологический) |
| Полный (ПГО) | Лейкоциты менее 10 × 109/л Базофилы менее 5 % В гемограмме нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов Тромбоциты менее 450 × 109/л Селезенка не пальпируется |
| Цитогенетический1 |
| Полный (ПЦО) | Ph‑хромосома в метафазах не определяется (Ph+ 0%) |
| Частичный (ЧЦО) | Ph‑хромосома в 1-35 % метафаз (Ph+ 1-35 %) |
| Малый (МЦО) | Ph‑хромосома в 36-65 % метафаз (Ph+ 36-65 %) |
| Минимальный (МинЦО) | Ph‑хромосома в 66-95 % метафаз (Ph+ 66-95 %) |
| Отсутствие (нет ЦО) | Ph‑хромосома в более 95% метафаз (Ph+ >95%) |
| Молекулярный3 |
| БМО (МО3,0) | Соотношение BCR::ABL1 /ABL1 ≤0,1 % и >0,01% по международной шкале (IS) |
| Глубокий МО | МО 4,0 | Соотношение BCR::ABL1 /ABL BCR::ABL1 ≤0,01% и >0,0032% по международной шкале (IS) или неопределяемый уровень BCR::ABL1 при количестве ABL1 ≥10000 и <32000 копий |
| МО 4,5 | Соотношение BCR::ABL1 /ABL1≤0,0032% и >0,001% по международной шкале (IS) или неопределяемый уровень BCR::ABL1 при количестве ABL1 ≥32 000 и <100 000 копий |
| МО 5,0 | Соотношение BCR::ABL1 /ABL1≤0,001% по международной шкале (IS) или неопределяемый уровень BCR::ABL1 при количестве ABL1 ≥100 000 копий |
Следует учесть, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.