Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности , длительности заболевания , анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента (УД 3Ь, СР С [1 , 3, 8, 9, 1 6, 41 , 64, 82, 83]).
Сбор анамнеза. Выявляют жалобы больного , время их появления и интенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или nромежностных оперативных вмешательств, а также травм области промежности и прямой кишки (УД 3Ь, СР С [26, 37, 64, 78]). Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований - боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Однако наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам - это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.
Осмотр больноrо проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии, и в коленно-локтевом положении. При осмотре промежности особое внимание обращают на внешний вид кожных покровов, наличие и расположение наружных свищевых отверстий , следов мацерации, расчесав, каловых масс и рубцов, сформировавшихся в результате перенесенных ранее оперативных вмешательств; выявляют возможные сопутствующие заболевания этой области - анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации промежности обращают внимание на наличие пальпируемых опухолевидных образований , что особенно ценно при локализации кисты ниже уровня леваторов в параректальной клетчатке (УД 3Ь, СР С [26 , 35, 64, 78]).
Оценка анальноrо рефлекса. Используется для оценки сохранности нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера . Нормальный рефлекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна ([26, 35]).
Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус и волевые усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых изменений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Затем проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой ки шк и, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой оболочки прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой оболочки прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которьIХ косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 8, 9, 26, 35].
Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:
- локализацию образования;
- его размеры и консистенцию;
- наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;
- диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;
- наличие рубцовых изменений в анальном канале;
функциональное состояние ЗАПК и лонно-прямокишечной мышцы (УД За, СР С [1, 8, 9, 26, 35]).
Ректоромапоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия, его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хронического воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки, характерные для наличия объемных образований в полости малого таза - нависание задней стенки прямой кишки на различных уровнях, смещение прямой кишки кпереди и сужение ее просвета. Оценивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4% пациентов при осложненном течении заболевания с развитием прямокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются воспалительные изменения - гиперемия, отечность слизистой оболочки, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка.
Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих пациентов обусловлен воздействием на слизистую оболочку отделяемым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой (УД ЗЬ, СР С [1, 8, 9, 26, 35]).
Рентгенологические методы: проктография, фистулография. Выявляют размеры образования, форму и разветвленность свищевых ходов на всем их протяжении, наличие гнойных затеков и полостей, взаимоотношения свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального сфинктера и лонн-прямокишечной мышцы.
Непосредственно перед выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию крестцово-копчиковоrо отдела позвоночника для исключения таких патологических изменений, как незаращение дужек крестцовых позвонков, остеомиелит костей крестца (УД За, СР С [26, 35, 38, 39]).
Методика выполнения проктофистулографии:
при наличии наружных отверстий свища: в прямую кишку вводят и заполняют бариевой взвесью аноконтрастор. В наружное отверстие шприцем вводят водорастворимое контрастное вещество (кардиотраст, верографин, урографин). Количество контрастного вещества зависит от величины и размеров контрастируемых полостей и затеков, протяженности свищевых ходов. Методика позволяет точно определить длину анального канала и верхнюю его границу, проходящую по верхнему краю лонно-прямокишечной мышцы; точно дифференцировать свищи ампулярного отдела прямой кишки от свищей, дренирующихся в анальный канал (УД ЗЬ, СР С (1, 8, 9, 46, 47]);