Первичная надпочечниковая недостаточность (1-НН) определяется неспособностью коры надпочечников произвести достаточное количество глюко- и минералокортикоидов. 1-НН – это тяжелое жизнеугрожающее состояние вследствие исключительной роли этих гормонов в обеспечении жизнедеятельности организма, участии в энергетическом и водно-солевом гомеостазе. 1-НН впервые описана Томасом Аддисоном и поэтому называется Болезнью Аддисона. Дефицит кортизола посредством обратной связи воздействует на гипоталамо-гипофизарную ось и приводит к повышению уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ). При дефиците минералокортикоидов возрастает уровень ренина, синтезирующегося юкстагломерулярными клетками почек. Это имеет важное клиническое значение, так как при вторичной надпочечниковой недостаточности, когда отсутствует секреция АКТГ, минералокортикоидная функция, регулируемая ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, не страдает.
При 1-НН часто наблюдаются: потеря веса, ортостатическая гипотензия вследствие обезвоживания, тяга к соленому, гипонатриемия, гиперкалиемия (чаще после манифестации гипонатриемии), изменения в клиническом анализе крови (анемия, эозинофилия, лимфоцитоз) и гипогликемия (Таблица 1). Повышенная секреция АКТГ и других пептидов проопиомеланокортина часто приводит к гиперпигментации кожи и слизистых. Однако, данный признак может проявляется в различной степени у разных пациентов и иногда быть вовсе незаметным (желательно, сравнить цвет кожных покровов с сибсом пациента). У лиц женского пола исчезает подмышечное и лобковое оволосение вследствие снижения уровня надпочечниковых андрогенов. Все остальные симптомы 1-НН являются неспецифичными: слабость, усталость, костно-мышечные и абдоминальные боли, депрессия и повышенная тревожность. В результате достаточно часто болезнь диагностируется только на этапе острого аддисонического криза, крайне опасного для жизни состояния. У большинства пациентов на фоне адекватного лечения качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), снижено (1). Кроме того, HRQoL обратно пропорционально количеству времени задержки установления диагноза (иногда в течение ряда лет) (2). Данная проблема связана еще и с тем, что 1-НН - это относительно редкое заболевание с распространенностью, приблизительно 100 - 140 случаев на миллион населения, а заболеваемостью 4:1 000 000 в год (3). Однако, в последние годы появились новые данные об увеличении распространенности, особенно среди женщин (4). Наиболее распространенная причина 1-НН - аутоиммунная (более 90 %), далее следуют инфекционные заболевания (например, туберкулез), различные наследственные заболевания, которые в большинстве случаев диагностируют в детском возрасте, адреналэктомия и опухоли надпочечников. Кроме того, вследствие увеличения числа хронических тяжелых больных, требующих многократных и многокомпонентных медикаментозных методов лечения, возрастает влияние дополнительных ятрогенных факторов (например, кровоизлияния в надпочечники при лечении противосвертывающими средствами, блокада синтеза кортизола аминоглютетимидом и этомидатом, увеличение метаболизма глюкокортикоидов вследствие приема антиконвульсантов, таких как фенитоин и фенобарбитал, и антибиотиков, таких как рифампицин)(5).
Таблица 1. Клинические проявления НН и аддисонического криза
| Жалобы/симптомы | Клинические признаки | Лабораторные изменения |
| НН |
| 1. Усталость, слабость | 1. Гиперпигментация | 1. гипонатриемия |
| 2. Снижение веса | складок кожи, слизистых, | 2. гиперкалиемия |
| 3. Постуральное | рубцовых изменений, сосков, | 3. иногда гипогликемия, |
| головокружение | особенно кожных покровов | гиперкальциемия, повышение |
| 4. Анорексия, | подвергшихся инсоляции | мочевины |
| абдоминальный | (только при 1-НН) | |
| дискомфорт | 2. Гипотония с | |
| 5. Тяга к соленому | постуральным выраженным | |
| 6. Депрессия, чувство | снижением | |
| тревоги | 3. Иногда, отсутствие | |
| | лобкового и подмышечного | |
| | оволосения у женщин | |
| Аддисонический кризис |
| 1. Выраженная | 1. Выраженная гипотензия | 1. гипонатриемия |
| слабость | 2. Болезненная пальпация | 2. гиперкалиемия |
| 2. Синкопальные | живота/напряженность мышц | 3. гипогликемия |
| состояния | передней брюшной стенки | 4. гиперкальцемия |
| 3. Боли в животе, | 3. Спутанность сознания, | 5. повышение мочевины |
| тошнота, рвота; «острый | делирий | |
| живот» | | |
| 4. Боли в спине | | |
| 5. Спутанность | | |
| сознания, сопор | | |
Диагностика и ведение вторичной надпочечниковой недостаточности будут подробно описываться в отдельной работе. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) имеются в свободном доступе (6). Поэтому, текущие рекомендации сосредоточатся исключительно на диагностике и лечении 1-НН. 1-НН диагностируется на основании низкой утренней концентрации кортизола (измеренной в сыворотке или плазме крови) и подтверждается низкой концентрацией кортизола при проведении стимуляционной пробы. Плазменный уровень ДГЭА-S также снижен (ДГЭА в меньшей степени) и может дополнительно исследоваться для диагностики первичной диагностики 1-НН. Однако, в связи с тем, что низкий уровень данного метаболита может быть снижен и у здоровых, особенно у лиц старшего возраста, контроль и изолированное исследование этого показателя нецелесообразно. В большинстве случаев, диагноз наиболее вероятен, если уровень кортизола не превышает 140 нмоль/л (5 мкг/дл) (7) в комбинации с концентрацией АКТГ (измеренный в плазме) повышенной более, чем в 2 раза относительно верхнего предела референсного значения. Максимальная секреция кортизола ожидается при уровне АКТГ более 66 пмоль/л (8). Если данные первичного исследования однозначно не подтверждают диагноз, проводится стимуляционный тест с синтетическим АКТГ (1-24АКТГ).