Лечение МБ достаточно сложное, обусловлено длительной терапией, многокомпонентные схемы этиотропных препаратов нередко плохо переносятся из-за побочных эффектов и являются весьма дорогостоящими [43, 157, 161]. При торпидном течении процесса с минимальными клиническими проявлениями проводимая терапия приносит больше риска, нежели сама болезнь. На сегодняшний день практически не исследована фармакокинетика многокомпонентной терапии в организме больного, концентрация препарата in vivo, возможно, не совпадает с МИК для того или иного вида НТМБ и дозой, оказывающей терапевтическое действие [30, 34, 143, 159, 172, 218, 230, 259, 272]. В связи с природной устойчивостью НТМБ ко многим антибактериальным препаратам, консервативная терапия не всегда приводит к успешному результату даже при многомесячных курсах лечения (например, при МБ, вызванном M.avium complex, рекомендуется применение 7 АБП в течение 18 месяцев) [172, 257, 258]. В таком случае оперативное лечение больных МБ актуально и перспективно как для излечения больного, так и для предотвращения рецидивов и осложнений заболевания. Это обусловливает применение хирургических методов лечения [5, 133, 152, 178, 208, 220, 224].
Консервативное лечение
Этиотропное лечение
Определяя тактику ведения пациента с диагностированным МБ, решение в пользу многокомпонентной антибактериальной терапии должно быть всесторонне взвешено между рисками прогрессирования заболевания и токсического воздействия лекарственных препаратов на организм
Рекомендовано определение индивидуальных показаний к антибактериальной терапии. Выбор терапевтического режима и объема антибактериальных лекарственных средств зависит от поставленной цели в отношении каждого конкретного пациента (излечение, снижение активности инфекции, стабилизация воспаления и т.д.).
Комментарий: многокомпонентная антимикробная терапия, включающая парентеральное введение лекарств, показана для больных МБ с распространенными полостными изменениями и выраженной клинической симптоматикой инфекции респираторного тракта. Менее агрессивная терапия показана пациентам с торпидным течением болезни, локальными рентгенологическими проявлениями. Достаточны симптоматическая терапия и патогенетические средства, направленные на минимизацию клинических проявлений, при отсутствии полостных изменений, либо отсутствии прогрессирования имеющихся [109].
Пожилой возраст пациента, коморбидный фон, нежелательные реакции на антибиотики также являются критериями в пользу терапии без использования антимикробных средств при МБ. Для этой группы пациентов характерно преимущественно хроническое течение микобактериального воспаления. Это позволяет ограничить объем терапии до симптоматической и патогенетической, систематических реабилитационных программ с целью поддержания жизненно важных функций организма на стабильном уровне.
Так, в Великобритании проведено первое исследование в масштабах страны по пациентам с диагностированным МБ органов дыхания с 2006-2016 гг. Около 85% принимали антимикобактериальную терапию, в результате заболеваемость МБ снизилась с 12,5 до 7,40 на 100 тыс. человеко-лет [39, 109]. Испанцы L.M.Carro и соавт. рекомендуют перед назначением этиотропной терапии МБ учитывать такие факторы, как возраст, сопутствующие заболевания и т.д. По их мнению длительный срок лечения антимикробными препаратами с потенциальными побочными эффектами во многих случаях позволяет получить лишь незначительный положительный эффект от терапии [57]. При наличии показаний к этиотропной терапии встает закономерный вопрос о выборе определенной комбинации препаратов с учетом ЛЧ НТМБ, объеме лекарственных средств, совместимости их in vivo, сроках и критериях завершения лечения. Несмотря на наличие стандартных схем лечения МБ, рекомендуемых ATS и IDSA (2007 г.), предпочтителен индивидуальный режим приема антибактериальных препаратов с учетом ЛЧ и ЛУ выделенного возбудителя.
Таким образом, антибактериальная терапия преимущественно проходит по индивидуальному режиму, с учетом лекарственной чувствительности выделенных НТМБ у каждого конкретного пациента.
Рекомендовано определение лекарственной чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам у каждого конкретного больного.
Комментарий: учитывая длительные сроки получения результатов лекарственной чувствительности к антибактериальным препаратам, возможно назначение препаратов согласно рекомендаций зарубежных экспертов по известным возбудителям, либо эмпирически с последующей коррекцией в зависимости от эффективности проводимой этиотропной терапии, спектра индивидуальной чувствительности НТМБ.
Группы антибактериальных средств этиотропной терапии микобактериозов органов дыхания [30, 31, 32, 34, 60, 78, 95, 108, 109, 120, 131, 143, 200, 209, 217, 265, 268].
По данным многочисленных исследований, несмотря на природную устойчивость НТМБ к противотуберкулезным препаратам традиционно для лечения МБ используют лекарственные средства, применяемые во фтизиатрии.
Из основных противотуберкулезных препаратов:
Из резервных противотуберкулезных препаратов:
- аминогликозиды
- капреомицин
- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)
- протионамид, этионамид
- циклосерин, теризидон
- аминосалициловая кислота
В этиотропной терапии МБ используют антибактериальные препараты, широко применяемые в общетерапевтической практике и пульмонологии. Перечень антибиотиков широкого спектра действия утвержден протоколом Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [64]:
- линезолид
- амоксициллин
- имипенем
- кларитромицин
- миноциклин
- тигециклин
- тобрамицин
- цефалоспорины
- триметоприм
- доксициклин
Антимикробные средства с эндобронхиальной доставкой – метод выбора при многокомпонентной этиотропной терапии и/или развитии нежелательных реакций на препараты [1, 156]:
- диоксидин
- метронидазол
- мирамистин
- фурацилин
Изониазид – гидразид изоникотиновой кислоты. Фтивазид, метазид - производные гидразида изоникотиновой кислоты. Механизм действия изониазида связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке микобактерий. Действует бактерицидно внутрии внеклеточно на микобактерии в стадии размножения и бактериостатически на покоящиеся. При приеме внутрь быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, широко распределяется во всех тканях и жидкостях организма, связывание с белками плазмы очень низкое. Метаболизируется в печени, выводится с мочой, небольшое количество с калом.
Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия из группы ансамицинов (рифамицинов), образуемых лучистым грибком Streptomyces mediterranei. Оказывает бактерицидное действие внутрии внеклеточно, особенно активно на быстроразмножающихся возбудителей путем подавления синтеза РНК бактерий, ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы возбудителя. Препарат хорошо всасывается в пищеварительном тракте, проникает во многие жидкости и ткани: в легкие (в том числе в плевральную жидкость), каверны (полости в легком), мокроту, отделяемое из носа, слюну, костную ткань, печень и почки, спинномозговую жидкость через гематоэнцефалический барьер (только при менингите). Наибольшая концентрация препарата достигается в печени, почках.