Анестезиолог проводящий региональную анестезию, должен быть подготовлен к возможным неблагоприятным реакциям. Оборудование и медикаменты для реанимационных мероприятий, включая аспиратор и аппарат искусственной вентиляции, должны быть доступны. В операционной необходимо начать стандартный мониторинг (ЭКГ; АД; пульсоксиметрия) и внутривенную инфузию.
Все анестезиологические манипуляции необходимо проводить в асептических условиях с использованием стерильных перчаток и стерильного инструментария. Перед выполнением блокад кожу обрабатывают раствором хирургических антисептиков. Нужно дождаться высыхания обработанной кожи, и затем накрыть эту область стерильной пеленкой с отверстием в предполагаемом месте пункции. Категорически запрещено использовать йодсодержащие антисептические растворы.
Спинальная анестезия
Некоторые анестезиологи практикуют катетеризацию вены на блокированной нижней конечности, после выполнения СА. Поскольку СА способна приводить к нежелательным сердечно-сосудистым изменениям, наличие установленного внутривенного катетера до процедуры позволит анестезиологу быстрее отреагировать на них, особенно в случае отсутствия опытного ассистента (анестезиста).
Пункцию субарахноидального пространства выполняют у детей в сидячем или в горизонтальном положении на боку. Для новорождённых и младенцев необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного сгибания шеи (как у взрослых), поскольку это положение может препятствовать дыханию [41].
Положение сидя, у младенцев является приоритетным, так как увеличение гидростатического давления способствует большему потоку цереброспинальной жидкости через спинальную иглу и ранней идентификации субарахноидального пространства [3].
Положение «лежа на боку» может быть проще для детей более старшего возраста, находящихся под общей анестезией.
Кожу инфильтрируют 1% раствором лидокаина или 0,2% раствором ропивакаина, объемом 0,25 мл непосредственно перед манипуляцией, используя иглу от инсулинового шприца, или проводят аппликацию кремом ЭСМА (эвтектическая смесь местных анестетиков) за 1 час до СА. При проведении сочетанной анестезии дополнительного обезболивания кожи не проводят. Поясничная пункция выполняется только в промежутках L4-5 или L5-S1.
Срединный доступ
Спинальную иглу продвигают через кожу, подкожную клетчатку, надостистую и межостистую и желтую связки. После прокола твердой мозговой оболочки игла попадает в субарахноидальное пространство. Ориентиром правильного расположения конца иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из ее павильона после извлечения мандрена.
На уровне L4–5 глубина введения иглы варьирует в зависимости от возраста: новорожденные – 10–15 мм, до 5 лет – 15–25 мм, от 5 до 8 лет – 30–40 мм. Применение УЗ у детей позволяет получить объективное расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки. При отсутствии возможности использования УЗИ, расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) может быть рассчитано по формулам [42].
Расстояние до субарахноидального пространства (мм) = 0,03 × рост (см).
Расстояние до субарахноидального пространства (мм) = (2 × масса тела (кг) +7.
У недоношенных младенцев Расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) = 13,19 + 0,0026 * МТ - 0,12 * В, где: МТ – масса тела (г), В – постконцептуальный возраст (недели).
Парамедианный доступ
Парамедианный доступ применяется редко, в основном при невозможности срединной пункции из-за наличия скелетной деформации (кифоз, сколиоз) или сращении остистых отростков.
Введенный субарахноидально изобарический раствор равномерно смешивается с цереброспинальной жидкостью в непосредственной близости от места пункции и может незначительно (на 1– 2 сегмента) перемещаться в течение первых 5–8 мин в область сегментов расположенных выше места первоначального введения. После субарахноидального введения местного анестетика тело ребенка должно оставаться полностью в горизонтальном положении, чтобы исключить краниального распространения местного анестетика.
Гипербарический раствор смещается вниз (на 2–4 сегмента) от места введения. Распространение анестетика обеспечивается наклоном операционного стола. Степень смещения оценивается по исчезновению болевой чувствительности в кожных дерматомах соответствующих блокируемым сегментам. Операционный стол возвращают в горизонтальное положение при первых признаках нахождения анестетика в необходимой зоне.
При возникновении сложностей с идентификацией места введения иглы у детей с ожирением или анатомическими аномалиями (сколиоз), возможно использование УЗ навигации. При УЗ сканировании за счет незначительной минерализации костной ткани в раннем возрасте отчетливо определяются желтая связка, твердая мозговая оболочка и нервные структуры (спинной мозг, конский хвост).
Эпидуральная анестезия
Пункции эпидурального пространства у детей может быть осуществлена как срединным, так и парамедианным способом.
Срединный доступ
Пункцию осуществляют по средней линии между остистыми отростками. Угол наклона иглы меняют от почти прямого при пункции в шейном и поясничном отделе позвоночника – до острого в грудном. Анестезиолог тыльной поверхностью кисти одной руки упирается на спину больного, прдерживая иглу между первым и вторым пальцами, вторая рука обеспечивает ее поступательное движение. Эпидуральную иглу с мандреном продвигают через кожу, подкожную клетчатку попадая в связки, после чего мандрен извлекают и присоединяют шприц. Продвижение иглы осуществляют постепенно с применением тестов, описанных ниже. Прокол желтой связки ощущается как резкое снижение сопротивления тканей продвижению иглы («провал»), при этом пальцы левой руки должны обеспечить моментальное прекращение ее дальнейшего перемещения. У маленьких детей из-за низкой плотности тканей связочного аппарата ощущение «провала» при проколе желтой связки может быть не четким.
Парамедианный доступ
Введение иглы с мандреном выполняют на 1– 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края вышележащего остистого отростка. Иглу направляют под углом 10–15 градусов к сагиттальной линии и 25–35 градусов к продольной оси позвоночника. При достижении желтой связки мандрен извлекают и подсоединяют шприц, с последующей идентификацией эпидурального пространства.