3.1 Консервативное лечение
Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. При вирусной инфекции системный антибиотик не рекомендован [18,19].
Рекомендуется назначать системную АБТ только в случае доказанной [5,9,13]
или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [1,5,9] (Приложение Г2).
С учетом 100% чувствительности S.pyogenes к пенициллинам рекомендуется в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах Амоксициллин** 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней [5,9,20,21,22,23,24,25].
При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на пенициллины рекомендуется применение цефалоспоринов I-II поколения [9, 26,27]:
- Цефалексин** 25-50 мг/кг/сутки в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней (детям с 3 мес.) [9,26,27].
- Цефуроксим аксетил** 20 мг/кг/сутки в 2 приема в течение 10 дней (в большинстве случаев у детей старше 2 лет разовая доза составляет 125 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 250 мг) (детям с 3 мес.) [26,27].
Комментарии: Вероятность развития перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины I-II поколений у пациентов с аллергией на пенициллин невысока [9, 27] и не превышает 10% [30,31].
Однако отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости пенициллинов в первичной документации пациента и отсутствие достоверных методов диагностики гиперчувствительности на β-лактамы в текущей российской клинической практике ограничивает возможности назначения цефалоспоринов в случае наличия у пациента анамнестических указаний на гиперчувствительность немедленного типа на пенициллины.
При документированной непереносимости β-лактамных антибиотиков рекомендовано применение макролидов или линкозамидов [9,16,21].
Комментарии:
- азитромицин** 20 мг/кг/сутки внутрь (максимально 500 мг/сутки) в течение 3 дней (детям с 6 мес.) или #азитромицин 12 мг/кг/сутки (максимально 500 мг/сутки) в течение 5 дней (детям с 6 мес.) [9,32,33];
- кларитромицин** 15 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема (максимально 1000 мг/сутки) в течение 10 дней (детям с 3 мес.);
- линкомицин 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней (лекарственная форма «капсулы 150 мг» предназначена для использования только у детей старше 12 лет), при необходимости назначения линкомицина детям до 12 лет следует выбирать лекарственную форму для парентерального введения (10-20 мг/кг/сутки в 2 введения в/м, лечение госпитализированных пациентов) (с 3 лет);
- клиндамицин** 15-25 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 10 дней (детям старше 8 лет – 150 мг 3 раза в сутки внутрь) (детям с 8 лет); при необходимости назначения клиндамицина** детям до 8 лет следует выбирать лекарственную форму для парентерального введения (20 мг/кг/сутки в 3 введения в/м, лечение госпитализированных пациентов) (с 3-х лет).
Возможно применение в соответствующих возрастных дозировках других цефалоспоринов и макролидов, имеющих в перечне показаний к применению диагноз «острый тонзиллит», «острый фарингит» или «ангина».
Цефалоспорины III поколения не рекомендуется рутинно назначать в подавляющем большинстве случаев ОТФ из-за отсутствия необходимости использования антибиотиков широкого спектра действия при ОТФ, вероятности возникновения селективного давления на нормальную микрофлору, развития антибиотикорезистентности, а также в связи с более высокой стоимостью цефалоспоринов III поколения по сравнению с амоксициллином** [34].
Для эрадикации БГСА рекомендуется курс лечения длительностью 10 дней, за исключением применения азитромицина** в течение 3 дней (20 мг/кг/сутки) или 5 дней (12 мг/кг/сутки) [1,5,9,32,33].
При рецидивирующем стрептококковом тонзиллофарингите рекомендовано применение амоксициллина+клавулановая кислота** в дозе 40 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема внутрь в течение 10 дней или клиндамицина** в дозе 20-30 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 10 дней [9,35].
Комментарий: при рецидивах острого тонзиллофарингита необходима консультация оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита, а в ряде случаев, при наличии соответствующей клинической картины, провести дифференциальную диагностику с синдромом Маршалла (PFAPA).
Для купирования лихорадки и болевого синдрома рекомендовано использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен** в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут)) или другие анальгетики и антипиретики (парацетамол** в дозе 10-15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут)) [1,5].
Не рекомендовано рутинное использование кортикостероидов для системного применения при боли в горле [9,37,38],
за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) – назначается дексаметазон** в дозе 0,3 или 0,6 мг/кг [37,38,39,40, 41].
Комментарий: Однократная доза препарата группы кортикостероиды для системного применения не вызывает серьезных неблагоприятных реакций. При этом в настоящее время недостаточно исследований высокого качества для однозначной рекомендации по применению данных препаратов при боли в горле, а также по длительности их приема. Быстрый эффект антибактериальных препаратов при БГСА-ОТФ и возможность развития побочных эффектов кортикостероидов для системного применения – аргументы против использования кортикостероидов для системного применения в данной клинической ситуации.
Не рекомендуется руинное применение топических препаратов, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и антисептическим действием, возможно рассмотреть в индивидуальном порядке при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста ребенка, например:
- кетопрофен,
- бензидамина гидрохлорид и др. [42,43,44,45].
Комментарии: Местное лечение ОТФ имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания. Топические лекарственные препараты выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, топические препараты назначаются с возраста 2,5-3 лет. Американское общество семейных врачей не рекомендует применение препаратов безрецептурного отпуска детям до 4 лет [45]. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты.
Следует помнить, что местное лечение не может заменить системную антибактериальную терапию при ОТФ, вызванном БГСА.