В настоящее время подавляющее большинство авторов сходится во мнении, что хирургическое лечение является наиболее эффективным способом реабилитации больных, страдающих ТСК, хотя отдалённые результаты не всегда являются удовлетворительными. Целью хирургического вмешательства является улучшение слуха и санация среднего уха. Успех операции и стабильность результатов во многом определяется выраженностью ТСК процесса, локализацией и характером очагов, сохранностью и подвижностью элементов цепи слуховых косточек, а также состоянием слуховой трубы. Лечение может быть одноэтапным и многоэтапным. Одноэтапное лечение осуществляется чаще при локальных формах ТСК, многоэтапное – при распространённых. Основой слуховой реабилитации больных тимпаносклерозом является одноэтапное хирургическое вмешательство, включающее удаление патологических образований из полости среднего уха, мобилизацию сохранных элементов звукопроводящей цепи, реконструкцию оссикулярной цепи и восстановление барабанной перепонки. Выполнение тимпанопластики в два этапа проводится у больных с открытой формой тимпаносклероза при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства. Важным принципом хирургии ТСК является удаление ТСК комплексов фиксирующих слуховые косточки с сохранением последних и поэтапным расширением объ- ёма оссикулопластики.
Консервативных методов лечения тимпаносклероза не существует (уровень доказательности IV).
Основными вмешательствами при ТСК являются следующие:
- тимпанопластика (мирингопластика) – при очагах ТСК не фиксирующих цепь слуховых косточек;
- тимпанопластика (мирингопластика) с мобилизацией цепи слуховых косточек посредством удаления ТСК комплексов;
- тимпанопластика (мирингопластика) с оссикулопластикой дефектов слуховой цепи после удаления ТСК комплексов;
- стапедотомия и реконструкция звукопроводящей цепи при фиксации стремени.
Много вопросов об объёме удаления тимпанослеротических очагов. На наш взгляд их следует удалять только на участках, затрудняющих звукопередачу. Если ТСК бляшки не ограничивают мобильность перепонки, то лучше их использовать при мирингопластике, укладывая трансплантат непосредственно на бляшку в отслоенный над ней карман. При локальном или распространённом ТСК в зоне окна преддверия ТСК конгломераты следует удалять полностью для мобилизации цепи слуховых косточек. Незавершенность воспалительного процесса при ТСК и возможность его очагов являться проводниками для врастания эпидермиса в барабанную полость со стороны наружного слухового прохода также определяет необходимость максимально полного удаления ТСК конгломератов из среднего уха во время операции.
При тимпанопластике (мирингопластике) у больных ТСК лучше использовать многослойный трансплантат (аутохрящевая полупластина или периходрий, аутофасция височной мышцы и перемещённый меатальный лоскут), особенно при субтотальных дефектах, в силу слабого кровоснабжения. Укладка трансплантатов производится изнутри с использованием для опоры рукоятки молотка. Приживление тимпанального трансплантата при ТСК всегда хуже, чем при его отсутствии. Эффективность тимпанопластики при этой патологии в ближайшее время отмечается у 90%, в отдалённое – у 70%.
В зависимости от места фиксации или дефекта цепи слуховых косточек выполняется тимпанопластика I-III типа (по Вульштейну Х., 1972). Для оссикулопластики используются как аутотрансплантаты (аутохрящ и аутокость), так и имплантаты в зависимости от предпочтений хирургов. При этом часто удаляют фиксированную (или с дефектом длинной ножки) наковальню и протез устанавливают под тимпанальную мембрану. Установка протеза под рукоятку молотка требует удаления его головки для профилактики повторной фиксации. Установка тотальных или частичных протезов из титана, фторопласта и других синтетических материалов под тимпанальную мембрану требует прикрытия аутохрящевой пластиной для профилактики протрузии протеза, которая встречается в 10% случаях. В ближайшем послеоперационном периоде после оссикулопластики отмечается уменьшение КВИ до 17-20 дБ. В послеоперационном периоде проблемы с протезами (смещение, короткий) наблюдаются у 27% больных тимпаносклерозом.
В тоже время удаление массивных очагов тимпаносклероза ведёт к травме слизистой оболочке барабанной полости, нарушению в ней кровоснабжения, образованию спаечного процесса и рефиксации слуховой цепи. Улучшение слуха после повторной операции непродолжительное в связи с костным реанкилозированием основания стремени. Данное состояние связывают с остеогенным тимпаносклерозом, объясняя его дистрофией новообразованной костной ткани.
Мобилизация стремени может быть прямая и непрямая. В любом случае неосторожные манипуляции на стремени могут привести к разрыву анулярной связки, перелому основания стремени с истечением перелимфы и развитием лабиринтита. Поэтому мобилизацию стремени безопасней выполнять на втором этапе после восстановления барабанной перепонки. При ограничении подвижности стремени очагами ТСК большая часть хирургов отдает предпочтение мобилизации стремени с применением различных способов профилактики его рефиксации, что приводит к остаточному КВИ в 25- 30 дБ.
Фиксация стремени при ТСК вследствие поражения сухожилия стременной мышцы наблюдается у 16,2%. Сухожилие при этом веретенообразно утолщено, имеет матово-стеклянный вид и костную плотность, вследствие чего стремя становится тугоподвижным или неподвижным. Удаление ТСК бляшек с сухожилия, его пересечение и удаление пирамидального отростка позволяет мобилизовать стремя. В тоже время отмечено, что при мобилизации стремени с простым пересечением склеротически изменённого сухожилия стременной мышцы в 66,7% случаев происходит повторное сращение ригидных фрагментов сухожилия с одновременной рефиксацией основания стремени, а при мобилизации стремени с удалением очагов тимпаносклероза вокруг сухожилия стременной мышцы - в 55,5%.
Для профилактики рубцово-спаечных процессов в среднем ухе и рефиксации стремени после его мобилизации при тимпаносклерозе в настоящее время применяются аллохрящевых пластины и кальций-связывающий препарат (плёнки и 4% гель) - натриевая соль карбоксиметил-целлюлозы (Na- КМЦ), а также дилтиазем - антиоксидант и блокатор кальциевых каналов. Использование препаратов вокруг суперструктур стремени после удаления
ТСК комплексов снижает частоту его рефиксации (уровень доказательности – IV).
При повторном вмешательстве в случае обнаружения рефиксации стремени, которая наблюдается в 47% случаев производят стапедопластику. Даже при отсутствии дефекта барабанной перепонки при тимпаносклерозе сохраняются условия незавершенного воспаления, что снижает эффективность операции и повышает риск развития кохлеарных осложнений. Эффективность данной операции значительно уступает стапедопластике у больных отосклерозом. Послеоперационный КВИ <10 дБ достигается у 30%, <20 дБ – у 60-71% пациентов. Глухота после операции развивается у 4,5%. Самыми распространёнными методиками являются поршневая стапедопластика и стапедотомия с применением поршневого протеза на аутовенозный трансплантат (рис. 2 и 3). Частичная стапедэктомии с применением в качестве протеза стремени аутохряща задней поверхности ушной раковины, установленный на аутовенозный трансплантат применяется редко из-за её не распространённости (уровень доказательности IV).