Медицинская реабилитация в ОРИТ (1 этап)
Организация ранней реабилитации особенно актуальна в период пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, когда развитие ПИТ-синдрома ограничивает оборот реанимационной койки. На первом этапе медицинской реабилитации, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), важно организовать возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, направленных с одной стороны на минимизацию длительности ИВЛ, потребности в анальгоседации и вероятности развития делирия, а главное, полинейромиопатии критических состояний (ПНМКС), с другой стороны минимизацию вторичного повреждающего эффекта вынужденной в период ИВЛ иммобилизации, способствующей развитию ПИТ синдрома, что оказывает влияние за смертность. [19, 29-31].
Реабилитационное лечение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью COVID-19 в условиях ОРИТ включает нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию, циклический велокинез. [22, 32-35].
Рекомендуется сосредоточить акцент в работе с пациентами, находящимися на ИВЛ, обеспечивая им проведение реабилитационных мероприятий не менее 2-х подходов по 20 минут ежедневно.
В целях профилактики постэкстубационной дисфагии и аспирационных осложений рекомендуется в первые 48 часов использовать для питья загущенную жидкость. [32].
Рекомендуется проводить нутритивную поддержку пациентам с COVID-19 в критическом состоянии с нарушениями сознания на основании скрининга питательного статуса и степени тяжести нарушения питания, и рассматривать ее как основной метод устранения проявлений системной воспалительной реакции инфекционного происхождения – синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, модуляции иммунной функции, поддержания и восстановления барьерной функции слизистой тонкой кишки.
Комментарий. У пациента в хроническом критическом состоянии энергетическая потребность пациентов колеблется в пределах 25-35 ккал/кг/сутки. Потребность в углеводах составляет не более 6 г/кг/сут., липидах – 1–1,5 г/кг/сут., белках – 1,5–2г/кг/сут. [36-39].
Раннее энтеральное питание является методом выбора. При рассмотрении вопроса о назначении энтерального зондового питания больным, находящимся в критических состояниях, главным лимитирующим фактором, который определяет объем и состав вводимых энтерально корригирующих растворов и питательных смесей, является степень сохранности функционального состояния желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ). [37-39].
Схема нутритивной поддержки пациентов с дыхательной недостаточностью и ОРДС предполагает при сохранных функциях ЖКТ следующее: стандартная диета + смесь для больных с дыхательной недостаточностью (100–150 мл, 3–4 раза в день); энтеральное зондовое питание (назогастральный/назоеюнальный зонд или гастростома/ еюностома) с постепенным увеличением объема до целевых значений.
При нарушениях функций желудочно-кишечного тракта: полное парентеральное питание до восстановления основных функций желудочно- кишечного тракта (в среднем до 2 суток) с применением системы «3 в 1», имеющую в своем составе жировую эмульсию с омега-3 жирными кислотами – 2000–2100 ккал/сут + дипептиды глутамина 200 мл/сут (до 7 суток). Программа парентерального питания включает также ежесуточное введение комплекса водорастворимых и жирорастворимых витаминов, а также микроэлементов. [36-39].
Одновременно с осуществлением парентерального питания рекомендовано проводить лечение кишечной недостаточности [40].
Комментарий. Разрешение синдрома кишечной недостаточности является, с одной стороны, необходимым условием перехода на полноценное энтеральное питание, а с другой снижает возможность транслокации бактерий, развития полиорганной недостаточности [40].
В целях сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия рекомендуется применение в ночное время глазных масок и беруш при условии обеспечения исключительно индивидуального применения [18].
Рекомендуется пациентам с COVID-19 обеспечить выполнение мероприятий по позиционированию и ранней мобилизации [41].
Комментарий: специальные рекомендации по ранней мобилизации и профилактике синдрома «последствий интенсивной терапии» для пациентов с COVID-19 отсутствуют. Опыт отделений ОРИТ, в которых есть персонал для проведения ранней реабилитаций предостерегает от выполнения маневров мобилизации, специально провоцирующих кашель [42-44]. В целях защиты персонала не рекомендуется без наличия показаний привлекать членов МДРК (логопеды, психологи) при лечении пациентов с острой церебральной недостаточностью [20].
Рекомендуется увеличивать антигравитационное позиционирование, пока пациент может выдерживать вертикальное положение [41].
Комментарий. Например, возвышение кровати до 60° (нижняя граница подушки должна располагаться над лопаткой, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения головы и шеи, вторая подушка должна располагаться под подколенной ямкой, чтобы расслабить живот и нижние конечности). Позиционирование на боку при ИВЛ у пациентов без легочного повреждения не предотвращает развитие легочных осложнений [42-44].
Рекомендуется минимизировать использование позиционирования на спине с опущенным изголовьем (flat-позиция) и положение Тренделенбурга и использовать их исключительно при процедурах ухода из-за нежелательных гемодинамических эффектов и ухудшения газообмена [22].
Рекомендуется при ИВЛ в прон-позиции в дополнение к стандартным приемам ухода за пациентом использовать специальный чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений [22, 45].
Пациентам на спонтанном дыхании, по возможности, следует стремиться к максимально длительному пребыванию на уровне гравитационного градиента (далее – ГГ). При спонтанном дыхании или не инвазивно ассистентной вентиляции ГГ определяется с учетом показателей АД, ЧСС и сатурации О2, так как данных о преимуществе в приподнятом положении выше 45° недостаточно. Ортостатические процедуры следует проводить 3 раза в день по 30 минут, с положением головы по средний линии для предотвращения затруднения венозного оттока и вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления [21, 42-44].
Необходимо обучить пациентов принимать положение, которое позволяет силе тяжести способствовать дренированию секрета из долей или сегментов легких [22].
Для профилактики, лечения ПНМКС и облегчения спонтанного дыхания при ИВЛ более 72 часов показаны ежедневные мероприятия медицинской реабилитации продолжительностью не менее 30 минут, включающие дыхательную гимнастику, циклические тренировки с помощью прикроватного велотренажера и пассивную мобилизацию [22, 33–35].
Рекомендации. Отчетливая связь между ПНМКС и длительностью иммобилизации установлена при остром легочном повреждении, при котором при выписке и спустя 2 года после неотложного состояния была снижена функция дыхания на 3–11% за каждый день иммобилизации. Частота нежелательных явлений отмечена менее, чем в 5% случаев в виде эпизодов десатурации и экстубации.
Следует отметить, что у пациентов, получающих не менее 30 минут ежедневных занятий, включая циклическую велоэргометрию с использованием прикроватного роботизированного оборудования, значительно уменьшалось время нахождения на ИВЛ.
Занятия менее 20 минут у пациентов на ИВЛ за сеанс и менее чем 2 раза в день – эффекта не оказывали.
Пассивная мобилизация для пациентов с нарушением сознания и взаимодействия с окружающими, заключается в выполнении пассивных движений во всех суставах в пределах физиологического объема. В каждом сегменте конечности достаточно 30 повторов 1 раз в 2 часа.