Глава 3 Этиология внебольничной пневмонии

Этиология ВП зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как ИДС или аспирационный синдром, а также вакцинации против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, коклюша, гриппа [2,11]. Представленные в научной литературе данные об этиологии ВП у детей сильно разнятся, что может объясняться различными эпидемическими условиями, в которых проводилось исследование, а также его методологией (в частности, могут различаться критерии диагностики пневмонии).

Возбудителями ВП у детей могут быть различные бактерии и вирусы, а в отдельных случаях — грибы и паразиты. В табл. 3 представлена роль различных бактерий в этиологии ВП по данным издания ERS [2].

Вирусы имеют важное значение в этиологии ВП у детей раннего возраста, могут выступать в роли непосредственного возбудителя или играть роль копатогена при ВП бактериальной этиологии. В 2009—2013 гг. в разных странах мира было проведено 13 крупных исследований (более 7000 детей), в которых оценивалась этиологическая роль вирусов при ВП. В целом вирусы были выявлены у 41,3% пациентов (от 17,9 до 73,5% в различных исследованиях) [13].

Таблица 4

Анализ 48 исследований (более 100 тыс. пациентов), проведенных в Китае в 2001-2015гг., показал, что у детей до 5 лет с внебольничной пневмонией вирусы (прежде всего риновирус и РС-вирус) выявляются существенно чаще, чем бактерии [14]. Роль различных вирусов в этиологии ВП у детей представлена в таблице 4.

Роль вирусов при ВП у детей [13]

Исследования, в которых широко проводилась качественная верификация возбудителей, показывают, что в 23-33% случаев ВП является смешанной вирусно-бактериальной инфекцией [15]. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

S.pneumoniae — самый частый возбудитель ВП у детей [12, 15, 16]. По данным мультицентрового исследования в 18 городах РФ среди серотипов пневмококка (анализ 223 штаммов) чаще всего ВП у детей до 5 лет вызывает серотип 19 (в 33,6% случаев). Также важное значение имеют серотипы 6 (15,8%), 23 (8,9%) и 14 (7,2%). Остальные серотипы пневмококка выделялись менее чем в 5% случаев или не выделялись [17].

Имеются существенные воз- растные особенности этиологии ВП. У новорожденных основными возбудителями являются S.agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В), E.coli, S.aureus. Также возбудителем пневмонии в неонатальном периоде может быть L.monocytogenes. ВП, вызванные S.pneumoniae и H. influenzae, у новорожденных наблюдается редко. В этиологической структуре ВП у детей 1-3 мес основную роль играют вирусы. В этом возрасте сохраняют значение S.aureus, S.agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В), E.coli, возрастает роль S.pneumoniae [2,12]. Бактериальные пневмонии в первые месяцы жизни чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунодефицита [16]. Также в этом возрасте могут отмечаться ВП, вызванные C.trachomatis (инфицирование ребенка происходит во время родов). Этиологическая роль других атипичных бактерий, инфицирование которыми также может происходить во время родов (M.hominis и U.urealyticum) является спорной [2, 12, 15].

У детей 3 мес — 5 лет чаще всего ВП вызывает S. pneumoniae (по данным отдельных исследований их доля составляет 70—88% случаев). Из типичных бактерий также определенную роль играет H.influenzae типа b (до 10% случаев, преимущественно у детей до 2 лет).

Указанные бактерии обусловливают большинство случаев пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом. Пневмонии, вызванные атипичными бактериями в этом возрасте наблюдаются нечасто: на долю M.pneumoniae приходится 9—22%, на долю C. pneumoniae — 4—6% [2, 13, 15].

В этиологии ВП у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35—40% всех случаев. В тоже время возрастает роль атипичных бактерий, особенно в подростковом возрасте: ВП, вызванные M. pneumoniae составляют 18—44% (в отдельных исследованиях более 60%), а С. pneumoniae — 1-30% [2, 13, 15].

К редким возбудителям ВП относятся B.pertussis, L.pneumophila,тM.catarrhalis, K.pneumoniae, S.pyogenes. Необычная этиологию ВП (Candida spp., Aspergillus spp., P.jiroveci) может наблюдаться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию или ВИЧ-инфицированных. У больных муковисцидозом ВП может вызывать P.aeruginosa [2]. На фоне ветряной оспы повышается риск пневмонии, вызванной S.pyogenes, на фоне гриппа А — S.aureus [18].

В целом, независимо от тяжести болезни в этиологии ВП у детей доминирует S.рneumoniaе, однако по мере нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L.pneumophilae, а значение M.pneumoniaе и C.pneumoniaе уменьшается [15]. Согласно данным глобального исследования (данные из 192 стран) большинство случаев смерти от ВП у детей связаны со S.рneumoniaе и H.influenzae [19].