3.1 Консервативное лечение
Недоношенному ребенку с ГЗФАП рекомендуется назначение медикаментозной терапии для закрытия ОАП. Препаратом первой линии является нестероидный противовоспалительный и противоревматический препарат (код АТХ М01А) производный пропионовой кислоты (ибупрофен**) (код АТХ М01АЕ) [59].
Комментарии: Медикаментозное лечение ГЗФАП основано на подавлении синтеза простагландинов – одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – ингибиторы циклооксигеназы.
Около 70 % глубоко недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) ≤ 28 недель получают медикаментозное и/или хирургическое лечение по поводу ГЗФАП [60].
По результатам метаанализа выявлено, что медикаментозная терапия снижает риски неблагоприятных клинических состояний, связанных с ГЗФАП, уменьшает потребность в хирургическом лечении и позволяет избежать побочных эффектов и осложнений хирургического вмешательства [61].
Согласно ряду проведенных исследований, длительное функционирование ГЗФАП играет значительную роль в ранних гемодинамических осложнениях, таких как легочное кровотечение и внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), в развитии бронхолегочной дисплазии и увеличении смертности, особенно глубоко недоношенных пациентов [18,62–64].
Также выявлено, что ГЗФАП у глубоко недоношенных новорожденных ГВ менее 28 недель является дополнительным фактором риска развития ВЖК и смерти, особенно при отсутствии применения антенатальных стероидов [65].
Метаанализ 2021 года показал, что медикаментозное закрытие ГЗФАП связано со значительным снижением риска ВЖК 3 степени у крайне недоношенных детей (ГВ <28 недель ЭНМТ) [66].
Несмотря на различия по тактике ведения пациентов, показаниями к медикаментозной терапии являются: необходимость в постоянной инвазивной ИВЛ/ВЧОВЛ, застойная сердечная недостаточность, ухудшение функции почек, легочное кровотечение [30].
Решение о медикаментозном закрытии должно основываться на сочетании показателей эхографического исследования (с возможностью раннего выявления целевой группы для таргетного назначения медикаментозной терапии) и мониторинга клинической картины для принятия целенаправленного клинического решения [22].
Показанием для назначения медикаментозной терапии является умеренная или тяжелая значимость ГЗФАП в сочетании с клинической картиной.
Легкая степень значимости ГЗФАП не является показанием к медикаментозному лечению.
В РФ в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия ОАП – ибупрофен** (код АТХ М01АЕ) для внутривенного введения.
Курс терапии ибупрофеном** состоит из трёх внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч [67].
Доза ибупрофена** рассчитывается в зависимости от массы тела: 1-е введение: 10 мг/кг;
2-е и 3-е введение: 5 мг/кг.
Исследования показали более высокую скорость закрытия ГЗФАП при удвоении дозы ибупрофена**. Введение высоких доз #ибупрофена** (20 мг/кг, 10мг/кг, 10мг/кг) с интервалом в 24 часа может рассматриваться у недоношенных новорожденных старше седьмых суток жизни (при симптоматическом лечении) или при назначении медикаментозной терапии наиболее незрелым новорожденным ГВ 23-24 недели при раннем целевом (таргетном) лечении [68,69].
В последние годы выявлено, что пероральное введение #ибупрофена** более эффективно по сравнению с внутривенным, особенно у новорожденных старше 48 часов жизни при возможности энтерального питания, и не связано с большей частотой побочных эффектов [70,71].
Противопоказания к назначению медикаментозной терапии ОАП ибупрофеном**:
- Абсолютное противопоказание – состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым: ВПС (атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), а также персистирующая легочная гипертензия;
- Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;
- Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);
- ВЖК II-III степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);
- Диурез менее 0,6 мл/кг/мин за последние 8 часов;
- Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л);
- Количество тромбоцитов менее 60∙109/л (лечение может быть начато после трансфузии концентрата тромбоцитов);
- Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;
- Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови. НПВП могут быть назначены не ранее, чем через 24 часа после применения глюкокортикостероидов. В последнее время в качестве замены ибупрофена** был предложен препарат из группы других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B) анилидов (код АТХ N02BE) (#парацетамол**).
#Парацетамол** ингибирует участок пероксидазы фермента простагландинсинтазы, а также связан с селективным ингибированием ЦОГ-2 [72]. Применяется #парацетамол** в суспензии (120 мг/5 мл) и растворе для инфузий (10мг/мл).
При отсутствии в наличии зарегистрированных форм для медикаментозного закрытия ГЗФАП в качестве альтернативного лечения допустимо использование препаратов из группы других анальгетиков и антипиретиков (АТХ N 02B) - #парацетамол** с оформлением информированного согласия.