Класс I Пациентам с риском ИЭ, которые имеют лихорадку неясного генеза более 48 ч, следует сделать хотя бы два анализа крови на бактериальную культуру с забором крови из разных сосудов (уровень доказательности: B).
Класс III Пациенты с заболеваниями клапанов или с протезированными клапанами не должны получать антибиотики до взятия крови на культуру (уровень доказательности: С).
ИЭ может быть заподозрен у пациентов с сердечным шумом, указывающим на органическое поражение клапанов или врожденные пороки, или у пациентов с протезированными клапанами и лихорадкой, анемией, гематурией, физикальными данными, такими как петехии, узелки Ослера, со спленомегалией, локальными кровоизлияниями. Точный диагноз может быть поставлен при положительном анализе крови на бактериальную культуру и/или характерных эхокардиографических данных. Диагноз ИЭ часто неточен, так как бактериемия может встречаться без инфекционного поражения клапанов сердца; ИЭ может возникать и при отрицательном анализе крови, особенно если пациент получал антибиотики при лихорадке неясного генеза [30]. При трансторакальной ЭхоКГ визуализируются вегетации приблизительно у 60–75% и при чреспищеводном исследовании – более чем у 95% пациентов. Критерии для диагностики ИЭ были предложены C. E. Van Reyn и соавт. [719] на основе сочетания результатов анализа на бактериальную культуру крови, клинических проявлений и характерных симптомов. D. T. Durack и соавт. предложили новый набор диагностических критериев, где ЭхоКГ-данные и культура крови рассматриваются как равнозначные [720].
Duke-критерии определяют пациента с «подтвержденным», «исключенным» или с «возможным» диагнозом со степенью вероятности ИЭ. Наличие «возможного» ИЭ являлось очень распространенным, если учитывать 1 малый критерий и если у пациента не было признаков для «исключения» ИЭ [721]. В на184 стоящее время различают следующие критерии для специфической диагностики, для определения подтвержденного, возможного диагноза или его исключения [722]. Большие критерии 1. Положительный анализ крови на культуры. 2. Типичные микроорганизмы для ИЭ в двух отдельных анализах крови (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus aureus) либо сообщество enterocci в отсутствиe первичного очага или 3. Микроорганизмы, характерные для ИЭ, в повторно положительных культурах крови, определенные следующим образом: 1) по крайней мере два положительных образца крови с интервалом более 12 ч или 2) все три или более отдельных образцов крови (с интервалом между первым и последним анализом по крайней мере 1 ч). 4. Единственный положительный анализ на Coxiella burnetti или титр антител IgG более 1:800. 5. Наличие внутрисердечного поражения. 6. ЭхоКГ-положительные признаки ИЭ (чреспищеводная ЭхоКГ рекомендована пациентам с протезированными клапанами или с осложненным ИЭ (околоклапанный абсцесс), трансторакальная ЭхоКГ рекомендована как первый метод обследования у остальных пациентов), определяются следующим образом: 1) подвижные образования на клапанах или околоклапанных структурах, у части сбросовые потоки, дополнительные образования или 2) абсцесс или 3) новое частичное отхождение протезированного клапана; 4) новая клапанная регургитация (ухудшение или изменение существующего ранее незначимого шума). Малые критерии 1. Предрасполагающее состояние сердца или использование внутривенных наркотиков. 2. Температура выше 38°. 3. Сосудистые явления, большие артериальные эмболы, септические инфаркты легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния, повреждение Janeway. 4. Иммунологические явления, гломерулонефрит, узелки Ослера, Roth-пятна и ревматоидный фактор. 185 5. Микробиологические доказательства: анализ крови положительный, но не относится к большому критерию, серологическое доказательство ИЭ. Малые ЭхоКГ критерии удалены.
Согласно измененным критериям Duke при определении ИЭ используют следующий алгоритм. Точный ИЭ 1. Патологические критерии: 1) микроорганизмы, определяемые в культуре крови или при гистологическом обследовании вегетаций; вегетации с эмболизацией, внутрисердечный абсцесс или 2) патологическое повреждение, вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтвержденный гистологическим исследованием, показывающим активность эндокардита. 2. Клинические критерии: 1) два больших критерия или 2) один большой критерий и три малых критерия или 3) пять малых критериев. Возможный ИЭ 1. Один большой критерий и один малый критерий или 2. Три малых критерия. Отклоненный ИЭ 1. Постановка альтернативного диагноза, объясняющего признаки ИЭ. 2. Элиминация признаков ИЭ при терапии антибиотиками менее четырех дней или 3. Никаких патологических свидетельств ИЭ при хирургической аутопсии при антибиотикотерапии менее четырех дней или 4. Отсутствие критериев, свидетельствующих о возможном ИЭ. Для постановки диагноза ИЭ у пациентов с патологическими шумами или протезированными клапанами или лихорадкой неясного генеза более 72 ч применяются данные сосудистых и иммунологических проявлений, результатов трех– 186 пяти заборов крови на бактериальную культуру и трансторакальной ЭхоКГ, в случае затрудненной интерпретации которой показана чреспищеводная ЭхоКГ.