Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальной анальгезии/анестезии и уметь их предупреждать и устранять [2, 17, 20, 43-45].
К группе немедленных осложнений относятся [2, 17, 20, 43-45]:
– Артериальная гипотония [46].
– Брадикардия, асистолия.
– Тошнота и рвота.
– Гипотермия и озноб.
– Высокий и тотальный спинальный блок.
– Кожный зуд (при использовании опиатов).
– Внутривенное введение местного анестетика.
– Токсический эффект местных анестетиков.
В группу отсроченных осложнений включают:
– Постпункционную головную боль.
– Постпункционные боли в спине.
– Задержку мочи.
– Неврологические осложнения:
• транзиторный неврологический синдром;
• синдром «конского хвоста»;
• неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
– И нфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.
К техническим осложнениям при проведении эпидуральной анальгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункционных головных болей. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполнения пункции и катетеризации эпидурального пространства, а при технической возможности – УЗИ-навигация.
Для безопасного применения эпидуральной анальгезии, а также других методов нейроаксиальной анальгезии, необходимо руководствоваться следующими принципами безопасности, рекомендованными Американской Ассоциацией Анестезиологов [47]:
1. Н ейроаксиальная анальгезия/анестезия должная проводить-ся в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.
2. Н ейроаксиальную анальгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.
3. П ациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведе-на оценка состояния женщины и плода совместно с акушером-гинекологом.
4. Д олжна быть проведена инфузионная поддержка до начала и во время процедуры.
5. Д олжен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
6. П ри использовании нейроаксиальной анестезии для опера-ции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
7. П ерсонал должен быть готов к проведению реанимации но-ворожденных.
8. А нестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной анальгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
9. В послеоперационном периоде все женщины, родоразре-шенные в условиях нейроаксиальной анестезии, должны находиться под наблюдением медицинского персонала.
10. Н еобходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной анальгезии/анестезии.
Безопасность нейроаксиальной анальгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:
– К омпетентность анестезиолога-реаниматолога в особенно- стях проведения нейроаксиальной анальгезии в родах.
– К омпетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях эпидуральной анальгезии.
– С овременное техническое оснащение (иглы, катетеры, доза- торы, мониторы).
– Современные местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин).
– Непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.
Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты, при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры (табл. 6). В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл. 7) [48, 49].
Таблица 6
Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве
Препараты Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после
приема/введения препарата
Нефракционированный гепарин Проф. 4 ч в/в, 6 ч п/к 4 ч 4 ч
Леч. 4 ч 4 ч 4 ч
Низкомолекулярный гепарин Проф. 12 ч 12 ч 10–12 ч
Леч. 24 ч 24 ч 24 ч
Варфарин 5 суток 1 сутки При МНО < 1,3
Аспирин Можно не отменять
Примечание: в акушерстве используются только гепарин и НМГ. Все другие антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны!
Таблица 7 Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве
Препараты Методы инактивации в экстренной ситуации
Нефракционированный гепарин Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно
Низкомолекулярный гепарин Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa
Антагонисты витамина К – варфарин Концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10–15 мл/кг. Витамин К
Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины,
ингибторы гликопротеидов
IIB-IIIA) У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Обеспечен мониторинг состояния
матери и плода в родах (Да/Нет) A I
2 Достигнута адекватная анальгезия в родах (Да/Нет) А I
3 Отсутствуют осложнения нейроаксиальной анестезии со стороны матери, плода и новорожденного (Да/Нет) A I