Интервал от появления первых признаков ОЖДП до родоразрешения не должен превышать одну неделю (класс Па, уровень В), поэтому ранняя диагностика имеет решающее значение.
Лечение беременных и родильниц с ОЖДП должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии (класс Па, уровень В) многопрофильных стационаров [82].
Если нет условий для быстрого родоразрешения per vias naturales, необходимо провести кесарево сечение (класс Па, уровень В) [39].
Единственный эффективный метод лечения О)КДП - родоразрешение [6, 7, 23, 24, 38, 40, 42]. Отмечено, что перинатальные результаты лучше при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами [48]. Перинатальные исходы зависят также от срока беременности: чем меньше гестационный срок, тем они хуже. Показаниями для родоразрешения являются любые минимальные признаки развития ОЖДБ, поскольку при развернутой картине острой печеночной недостаточности исход может быть неблагоприятным (24].
Струк1ура осложнений определяет крайне сложную задачу формирования программы интенсивной терапии, во многом зависящую от преобладающего синдрома (-ов). Пациентки должны находиться в отделении анестезиологии и реанимации многопрофильного стационара с возможностью проведения комплексной интенсивной терапии и протезирования функции ряда органов (дыхание, почки, печень). Жировая инфильтрация печени полностью регрессирует в течение 5-6 недель после родоразрешения.
При подготовке к родоразрешению особое внимание следует обратить на наличие коагулопатии (тромбоцитопения менее 50х109/л, дефицит факторов свертывания крови (МНО, АПТВ более 1.5 выше нормы, фибриноген менее 1.0 г/л) поскольку именно эти нарушения при инвазивных процедурах (родоразрешение) быстро приводят к массивной кровопотере и развитию геморрагического шока [62]. Необходимо провести оценку степени тяжести ДВС-синдрома (табл. 9) [83], как одного из критериев начала заместительной терапии. Оптимальные параметры гемостаза, которые необходимо получить до начала инвазивных процедур и препараты для их достижения представлены в таблице 10.
Таблица 9
Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома Intemational Society оп Thrombosis and Hemostasis по Clark S.L. et al.
&hide_Cookie=yes)
Таблица 10
Оптимальные параметры гемостаза перед родоразрешением (или в процессе родов или операции) и препараты для коррекции [23]
&hide_Cookie=yes)
Анестезиологическое пособие
Нейроаксиальные методы анестезии при родоразрешении у пациенток с ОЖДП могут быть абсолютно противопоказаны в связи с гипокоагуляцией, нарушением функции печени и высоким риском развития массивной кровопотери. Общая анестезия при родоразреmении проводится на основе кетамина, фентанила, севофлюрана. Необходимо прогнозировать возможность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде в связи с развитием и прогрессированием полиорганной недостаточности (печеночно-почечная, церебральная, ОРДС, шок, ДВС-синдром) [43, 44, 84-86].
Интенсивная терапия основана на посиндромном подходе (табл. 11) и направлена на коррекцию развивающихся осложнений острой печеночной недостаточности. Данная патология может определять показания для использования методов протезирования функции печени и трансплантации печени [14, 31-37, 54].
Таблица 11
Основные принципы посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности [5, 9, 11, 12, 14, 37, 38]
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Лекарственная терапия ОЖДП во время беременности (витамины, кортикостероиды, гепатопротекторы и т.д.) и применение плазмафереза неэффективны [87].
На стадии декомпенсации ОЖДП проявляет себя как гиперострая печеночная недостаточность с быстрым формированием полиорганной недостаточности. к неблагоприятным факторам следует отнести клиническую ситуацию, когда отрицательная динамика симптомов острой печеночной недостаточности нарастает в сроки менее 24 ч. Можно ожидать прогрессирования клиники поражения печени непосредственно после родоразрешения [88].
Меры по профилактике заболевания/состояния
В настоящее время нет методов эффективной профилактики ОЖДП во вреl\lЯ беременности. Необходим лабораторный контроль функции печени в динамике при наличии диспептических симптомов (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области, в правом подреберье и др.) и/или слабости, сонливости во 2 и 3 триместрах беременности. Для профилактики развития ОЖДП во время следующей беременности всем женщинам с O)KДII и их детям по возможности рекомендуется пройти генетическое тестирование длинноцепочной 3-гидроксиацил-СоА- дегидрогеназы (умеренный уровень доказательств) [39].
Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с острой жировой дистрофией печени во время беременности [89]
Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества:
- Своевременное выявление признаков печеночной недостаточности (да/нет).
- Консультация хирурга, инфекциониста, терапевта (да/нет).
- Своевременное родоразрешение (да/нет).
- Коррекция коагулопатии (да/нет).
- Коррекция гипопротеинемии (да/нет).
- Коррекция гипогликемии (да/нет).
- Проведение почечной заместительной терапии при развитии острой почечной недостаточности (да/нет).
- Применение антибактериальных препаратов (да/нет).
Временные критерии качества:
- Постановка клинического диагноза острой печеночной недостаточности в течение 24 ч после поступления пациентки в стационар (да/нет).
Результативные критерии качества:
- Родоразрешение при появлении признаков ОЖДП (да/нет).
- Регресс признаков острой печеночной недостаточности (да/нет).
- Отсутствие признаков инфекционного процесса (да/нет).
- Нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС) (да/нет).
- Нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности) (да/нет).
- Международное нормализованное отношение (МНО) менее 1.3, фибриноген более 2.0 г/л (да/нет).
- Восстановление сознания (да/нет).
- Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии (да/нет).
- Прекращение ИВЛ (да/нет).