Во время физиологически протекающей беременности функциональная нагрузка на печень значительно возрастает и отражается в изменении ряда лабораторных тестов, что, тем не менее, является вариантом нормы (табл. 4) [43-45].
Таблица 4 Изменения биохимических параметров при физиологической
Биохимический показатель крови Изменение | Альбумин | Снижение (в 1.6 раза) | Гаптоглобин, Протеин S | Снижение на 20% и более | Триглицериды, Холестерин | Увеличение (в 3 раза) Увеличение (в 1.6 раза) | Фибриноген, а 1- , а.2-, -глобулины, Церулоплазмин, Трансферрин | Увеличение (в 1.5 раза) | Желчные кислоты | Увеличение (в 3 раза) | ЩФ | Увеличение (в 2-4 раза) | Билирубин, ГГТП, АЛТ, АСТ | Норма | | |
Оценка функции печени во время беременности должна строиться в первую очередь на оценке уровня билирубина, гамма- глутамилтранспептидазы (ГПП), АСТ, АЛТ [37, 46, 47].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОЖДП при наличии болей в животе должна проводиться с острой хирургической патологией органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, перфорация полого органа, кишечная непроходимость) [7, 40, 42]. Необходима консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости с возможностью расширения диагностической проrраммы (эндоскопия, КТ, МРТ, лапароскопия). Клинико-лабораторное обследование у пациенток с подозрением на ОЖДП должно включать:
- УЗИ печени и желчевыводящих путей.
- МРТ или КТ печени.
- Биопсия печени (при наличии возможности и отсутствии коагулопатии и угрозы кровотечения).
Дополнительное лабораторное исследование:
- билирубин и его фракции;
- параметры системы гемостаза (МНО, АПТВ, фибриноген, тромбоциты, при наличии возможностей - тромбоэластоrрамма);
- общий белок и его фракции - альбумин; сахар крови;
- амилаза;
- аммиак в плазме;
- электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций); свободный гемоглобин плазмы и мочи;
- АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ;
- исследование на носительство вирусов гепатита.
Все методы визуализации не имеют специфических признаков и могут служить лишь для дифференциальной диагностики Ожд;п и других патологических состояний (табл. 5) [48].
Необходима дифференциальная диагностика с поражением печени при микроангиопатиях (табл. 6.) [25, 37, 39, 49, 51]. При развитии развернутой картины острой печеночной недостаточности для постановки диагноза необходимо учитывать клинико-лабораторные данные, которые были фиксированы накануне развития симптомов, свидетельствующих о декомпенсации. Особенно важна дифференциальная диагностика О)КДП с поражением печени при преэклампсии и с НЕLLР-синдромом вследствие высокой частоты встречаемости (табл. 6,7) [39, 51, 52].
Таблица 5
Характеристика основных вариантов поражения печен11 во время беременности [40]
Примечание: АЛТ- аланинаминтрансфераза, АСТ-асnаратаминотрансфераза, ЩФ- щелочная трансфераза, ГГТП- гамма-rлутамилтранспеnтидаза,ЛДГ-лактатдеп дроrеназа, LCНAD - long-chain 3-hydroxyacyl-CoA del1ydrogenase, ДВС-диссеминированное внуч: исосудистое свертывание, ПТ - nротромбиновое время
Таблица 6
Дифференциальная диагностика микроангиопатий, связанных с беременностью [51]
ГУС - rемолитико-уремический синдром; ТГП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ - системная красная волчанка; АФС - антифосфолишщный синдром; ОЖДП - острая жировая дистрофия печени беременных.
Таблица 7
Дифференциальная диагностика тяжелой преэклампсии, НЕLLР- синдрома и ОЖДП
Оценка факторов риска неблаго11р11ятных исходов, определяющих тактику ведения больных
При развитии полной картины острой печеночной недостаточности необходима готовность к коррекции следующих синдромов [53, 54], как: Церебральной недостаточности или печеночной энцефалопатии (табл.8) [55-59].
Таблица 8
Стадии печеночной энцефалопатии (Parsons-Smith)
Нарушения гемостаза (дефицит плазменных факторов свертывания крови, тромбоцито пения, ДВС-синдром) [60-64].
- Гепаторенальный синдром, ОПН (50-80%) [65-68].
- Гепато-пульмональный синдром, ОРДС [69-71].
- Недостаточность сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония [72, 73].
- Метаболические, водно-электролитные нарушения [53].
- Иммунодефицитное состояние и септические осложнения (бактериальные инфекции- 80%, грибковые-32%) f74-77].
- Интестинальная недостаточность (парез кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит) [78-81].