1. Клинический этап
1.1. Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
Показания для применения ВРТ:
- отсутствие беременности при лечении бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше,
- вероятность преодоления бесплодия с применением ВРТ выше, чем другими методами,
- абсолютное бесплодие (отсутствие матки, яичников, отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, азооспермия и др.).
При отсутствии бесплодия программы ВРТ могут быть выполнены:
- при наличии показаний к преимплантационному генетическому тестированию (ПГТ),
- при сексуальных нарушениях, препятствующих выполнению полового акта,
- ВИЧ-инфицированным дискордантным парам.
Противопоказания для лечения с применением ВРТ: см. Приложение А4 «Перечень противопоказаний к применению ВРТ».
Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с применением ВРТ осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.
Первичное обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).
Первичное обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее - партнер), проводится согласно действующим клиническим рекомендациям (1,2) в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.
Указание в анамнезе или выявление в процессе обследования специфической патологии (онкологической, гепатита, туберкулеза и т.д.) являются показаниями для консультации у профильного специалиста, который должен дать заключение о возможности проведения ВРТ.
Обследование пациентов для определения показаний к применению ВРТ
Принятие решения о корректности установленной причины бесплодия опирается на результаты следующих исследований:
Обследование женщины:
- оценка жалоб и анамнеза,
- физикальное обследование: общий осмотр, гинекологический осмотр,
- оценка эндокринного статуса (определение уровня фолликулостимулирующего гормона (далее ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее - ЛГ), антимюллерова гормона (далее АМГ), пролактина, тиреотропного гормона (далее - ТТГ), стероидных гормонов и антител к тиреопероксидазе в крови на 2-5 день менструального цикла; при олигоменорее на 2-5 день индуцированного цикла; при аменорее - в любой день); определение уровня прогестерона в крови за 7 дней до менструации (срок годности исследования - 1 год),
- оценка состояния матки и придатков - выполнение трансвагинального ультразвукового исследования (далее - УЗИ) органов малого таза, включая определение количества антральных фолликулов (далее - КАФ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования 6 месяцев),
- оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования 1 год),
- оценка состояния эндометрия: ультразвуковое исследование эндометрия, по показаниям гистероскопия и/или биопсия эндометрия (срок годности инвазивных исследований 1 год),
- обследование на урогенитальные инфекции (микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования 1 месяц); молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), (срок годности исследования - 1 год).
Комментарий: при проведении ВРТ по показаниям, не связанными с бесплодием (например, в случае привычного невынашивания беременности), при бесплодии, связанным с мужскими факторами, при использовании донорских ооцитов, проведение оценки проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии не показано.
Обследование мужчины:
Исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования 6 месяцев).
Комментарий: исследование эякулята мужа (партнера) проводится согласно руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г (3), минимальные референсные значения показателей эякулята представлены в таблице 1.
Таблица 1. Минимальные референсные значения показателей эякулята (5-й процентиль и 95%-й доверительный интервал) согласно Руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г.
| Показатель | Минимальное референсное значение |
| Объем эякулята (мл) | 1,5 (1,4-1,7) |
| Общее количество сперматозоидов в эякуляте (105 на эякулят) | 39 (33-46) |
| Концентрация сперматозоидов (105 на мл) | 15 (12-16) |
| Общая подвижность (PN+NP, %) | 40 (38-42) |
| Прогрессивно подвижные (PR, %) | 32 (31-34) |
| Жизнеспособность (живые сперматозоиды, %) | 58 (55-63) |
| Морфология сперматозоидов (нормальные формы, %) | 4 (3,0-4,0) |
| Пероксидаза-положительные лейкоциты (105 на мл) | <1,0 |
| MAR-тест (подвижные сперматозоиды со связанными шариками, %) | <50 |
Комментарий: патология эякулята, выявленная в результате обследования, является показанием для консультации уролога.
Задачами консультирования пациентов на первичном приеме, обратившихся/ направленных в центр (клинику, отделение) ВРТ, являются:
- установление/ подтверждение показаний к применению и выбор программы ВРТ,
- исключение возможных противопоказаний,
- выявление факторов, снижающих шансы на успешное завершение лечения (рождение здорового ребенка),
- принятие решения о необходимости дополнительного обследования,
- оценка необходимости, характера и объема подготовки к проведению лечебного цикла ВРТ (программы) и возможности вступления в него,
- профилактика и минимизация возможных осложнений.