В целом ряде клинических ситуаций (например, таких как тяжелая фульминантная форма воспалительного заболевания толстой кишки; острый воспалительный инфильтрат и/или абсцесс брюшной полости, в том числе при остром дивертикулите; перфорация толстой кишки; нестабильная гемодинамика на фоне острого инсульта, инфаркта, нарушений сердечного ритма) колоноилеоскопия и, следовательно, подготовка к ней не проводятся вообще. Эти состояния подробно описаны в специальных руководствах в разделе противопоказаний к эндоскопическому исследованию толстой кишки [7, 30].
Кроме того, не рекомендуется проводить местную подготовку к колоноилеоскопии у пациентов с тяжелыми клиническими формами воспалительных заболеваний толстой кишки, в частности с активной фазой язвенного колита, болезни Крона, особенно при тяжелом течении заболевания (угроза острой токсической дилатации и перфорации толстой кишки), и у пациентов с острой псевдообструкцией ободочной кишки (синдромом Огилви).
Первично плохая (неадекватная) подготовка кишки
Неадекватная подготовка кишки к колоноскопии может привести к увеличению длительности исследования либо его отмене, к повышению числа пропущенных поражений и потенциальному увеличению количества осложнений. Все это приводит к дополнительным временным потерям и финансовым затратам [4].
У пациентов с плохой подготовкой после повторного исследования выполненного через 3 года, было выявлено от 28 до 42% аденом, включая до 27% развитых (advanced) аденом [169, 147, 72]. Было выявлено, что отмывание слизистой оболочки толстой кишки в ходе колоноскопии занимает 17% общего времени, затрачиваемого на проведение колоноскопии [159].
В работе R.M. Ness с соавт. [171] были исследованы возможные причины плохой подготовки. Удивительно то, что среди пациентов, плохо подготовленных к колоноскопии, всего лишь менее 20% не соблюдали данные им инструкции по подготовке.
Было выявлено, что независимыми факторами плохой подготовки к колоноскопии были:
- позднее время начала исследования;
- нарушение схемы приема препаратов;
- подготовка в условиях стационара;
- наличие запора как показания к колоноскопии;
- мужской пол пациента;
- прием трициклических антидепрессантов;
- перенесенный инсульт;
- наличие у пациента цирроза печени;
- наличие у пациента деменции.
Любопытно, что у больных, плохо подготовленных к колоноскопии, остаточное кишечное содержимое после применения ПЭГ-ЭЛР, как правило, жидкое и легче удаляется, чем бо- лее плотное и трудно смываемое со слизистой оболочки кишки остаточное содержимое после использования фосфата натрия.
Встает вопрос о том, как подготовить пациентов с первично неадекватно подготовленной толстой кишкой к колоноскопии. Ниже представлены рекомендации (класс VD) по выходу из данной затруднительной клинической ситуации.
Сначала следует выяснить, принимал ли пациент назначенный ему препарат должным образом. Если врачебные рекомендации не соблюдались, следует повторить подготовку этим же препаратом с детальным соблюдением всех инструкций (в случае использования фосфата натрия — не раньше чем через 24 часа во избежание токсических реакций).
Если же пациент принимал назначенный препарат надлежащим образом и все равно не сумел подготовиться к колоноскопии, возможно:
- повторить аналогичную подготовку с более строгим диетическим режимом, в частности увеличив период приема прозрачных жидкостей;
- перейти на альтернативный, равно эффективный препарат;
- добавить к схеме подготовки еще один слабительный препарат, например цитрат магния, бисакодил или сенну;
- провести подготовку в течение 2 дней, в каждый из дней используя полную стандартную дозу препарата (за исключением фосфата натрия);
- дополнительно назначить 500–2000 мл ПЭГ-ЭЛР и/или очистительные клизмы.
Продолжать подготовку до тех пор, пока стул не станет прозрачным и практически бесцветным.
В практической работе рекомендации по срокам выполнения последующей колоноскопии после неадекватной подготовки пациента весьма вариабельны [144]. В одном из проведенных исследований было показано, что, когда пациентов ориентировали на проведение повторной колоноскопии на следующий день, почти половина (47%) ее выполнили. Однако этот показатель был значительно ниже, когда повторная колоноскопия была рекомендована на более поздние сроки [73].
В исследовании B. Lebwohl с соавт. [147] количество пропусков аденом и развитых (ad- vanced) аденом составило 35 и 36% соответственно при колоноскопиях, проведенных менее чем через 1 год. Хотя у большинства пациентов предпочтительным подходом является повторение колоноскопии в ближайшее время после дополнительной и/или более агрессивной подготовки, пациентам с неадекватной подготовкой толстой кишки должно быть рекомендовано повторить колоноскопию по крайней мере в течение года после неадекватного исследования. Более короткий интервал до последующего осмотра показан в случаях выявления распространенной неоплазии в условиях плохой подготовки толстой кишки [200].
Пациенты с колостомой
У пациентов с колостомой при проведении подготовки к колоноскопии с использованием механических способов очищения кишки возникают определенные трудности, которые связаны с невозможностью выполнения адекватных очистительных клизм. В связи с этим удлиняются сроки бесшлаковой диеты до 7–10 дней, дозировка слабительных лекарств увеличивается в 2 раза. Некоторые исследователи для улучшения качества подготовки так- же рекомендуют увеличить количество очистительных клизм (3 клизмы вечером и 2 — утром или 3 клизмы вечером и 3 — утром) [30].
Острая кишечная непроходимость
У пациентов с клинической картиной обтурационной толстокишечной непроходимости подготовка толстой кишки ограничивается выполнением сифонных клизм. По мнению большинства авторов, увеличение их количества не вызывает ухудшения состояния больного, так как наряду с механическим удалением содержимого кишечника сифонные клизмы дают и лечебный эффект. В отсутствие экстренных показаний к колоноскопии одна сифонная клизма ставится накануне вечером, другая — за 2 часа до начала осмотра. Назначение пероральных слабительных и лаважа кишечника у пациентов с непроходимостью желудка, тонкой и толстой кишки противопоказано. При нарушении пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту (при так называемой частичной непроходимости) или гастропарезе возможно назначение 1 л раствора для лаважа в тестовом режиме с последующим тщательным наблюдением за состоянием пациента. Решение о проведении лаважа в полном объеме принимается по итогам проведенной «клинической пробы». Также следует помнить, что пероральная подготовка может не дать эффекта при паралитической кишечной непроходимости.