При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции [1].
Комментарий: определение полной и оптимальной циторедукции см. в разделе «Термины и определения»
В случае наличия стадии I-II при ревизии брюшной полости рекомендуется выполнение процедур хирургического стадирования [12, 13].
Комментарий: для хирургического стадирования рака яичников выполняют следующие манипуляции:
- Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику;
- Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным морфологическим исследованием;
- Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза);
- Все отделы брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают, все подозрительные участки подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен;
- Даже если проведенный осмотр не подтвердил наличие метастазов, выполняют биопсию брюшины стенок малого таза, прямокишечноматочного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы;
- о Тотальная лимфаденэктомия целесообразна при I-II стадиях, полной циторедукции, а также при оптимальной циторедукции при наличии увеличенных лимфоузлов. Подлежат удалению внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов;
- Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при распространенном раке яичника, возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечноободочной кишки при раннем раке яичника;
- Удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение.
Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможна у молодых пациенток раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение и доказано отсутствие наследственного рака яичников. При эндометриоидном гистотипе в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.
При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии [14].
Комментарий: к пациенткам, которым показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.
Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2-3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3-4 курса химиотерапии по той же схеме.
Рекомендуется отказаться от проведения адьювантной химиотерапии при соблюдении следующих условий:
1) Ia-Ib стадия;
2) Карцинома низкой степени злокачественности (G1);
3) Несветлоклеточный гистологический тип;
4) Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования [15-17].
Пациенткам с IA, IB стадиями с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом, а также тем, кому не выполнены процедуры хирургического стадирования, рекомендуется провести 4-6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии (таблица 2) [15-17].
Комментарий: в случае невыполнения процедур стадирования во время первой операции альтернативой адьювантной химиотерапии является выполнение повторной операции с целью стадирования.
В таблице 2 представлены режимы адъювантной / первой линии химиотерапии.
Таблица 2. Химиотерапия первичного рака яичников.
| Показания | Режим химиотерапии |
| Пациентки с IA, IB стадиями при наличии факторов риска, все пациентки с IC-IV стадиями, а также пациентки, которым не выполнена циторедуктивная операция | - 1) Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов
- 2) Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов
- 3) Паклитаксел** 80 мг/м2 в/в 1 час в 1-й, 8-й, 15-й дни, карбоплатин** AUC 6 в/в 1 час в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов
- 4) Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в 1 час в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 в/в 2 часа в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов
|
| Показания | Режим химиотерапии |
| | 5) Паклитаксел** 60 мг/м2 в/в 1 час еженедельно, карбоплатин** AUC 2 в/в 1 час еженедельно, 18 введений 6) Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в 3 часа в 1-й день, цисплатин** 75 мг/м2 внутрибрюшинно во 2-й день, паклитаксел** 60 мг/м2 внутрибрюшинно в 8-й день 21дневного курса, 6 курсов (допустима замена цисплатина на карбоплатин** AUC6 внутрибрюшинно во 2-й день); - 7) Карбоплатин** AUC6-7 в/в 1 час в 1-й день 21дневного курса, 6 курсов
- 8) Цисплатин** 50 мг/м2 в/в 2 часа, доксорубицин** 50 мг/м2 в/в 15 минут, циклофосфамид** 500 мг/м2 в/в 30 минут в 1-й день 21-дневного курса, 6 курсов
|
Внутрибрюшинная химиотерапия используется только при III стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта.
Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид**) не рекомендуется к использованию у пациенток раком яичников в связи с меньшей клинической эффективностью.
Всем пациенткам раком яичников, начиная с 1с стадии, при отсутствии противопоказаний рекомендована лечебная платиносодержащая химиотерапия в количестве 6 курсов (таблица 2) [12].
Рекомендуется добавить к химиотерапии бевацизумаб** при наличии после циторедуктивной операции остаточных опухолевых узлов более 1 см (или если циторедуктивная операция не выполнена и не планируется в ближайшем будущем) или при IV стадии [18].
Комментарий: бевацизумаб** используется в дозе 7,5 или 15 мг/кг в/в с интервалом в 3 недели в течение суммарно 18-22 курсов (или до прогрессирования, если оно наступит раньше), начиная с первого или второго курса химиотерапии.
В случае серозного рака низкой степени злокачественности после окончания химиотерапии рекомендуется поддерживающая эндокринная терапия [19].
Комментарий: в качестве препаратов рекомендованы ингибиторы ароматазы или тамоксифен** до прогрессирования или в течение трех лет. Необходимость определения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона для определения чувствительности к эндокринной терапии не доказана и является опциональной.
Целесообразно прекратить лечение после проведения шести (максимум восьми) курсов химиотерапии и перейти к проведению динамического наблюдения до признаков прогрессирования заболевания.
Комментарий: в случае прогрессирования опухолевого процесса на фоне химиотерапии первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка назначения монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (см. таблицу 3). Во всех других случаях, в том числе при неполном эффекте проведенного лечения и наличии остаточной опухоли, рекомендуется динамическое наблюдение до прогрессирования. Поддерживающая терапия, за исключением бевацизумаба и эндокринной терапии, является неэффективной. Операция «second-look» также не рекомендуется.
Рекомендуется считать прогрессированием рака яичников наличие любого из следующих критериев [20]: (а) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; (б) рост СА125 в два раза выше верхней границы нормы (если ранее он находился в пределах нормы) или рост СА125 в два раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения (если во время лечения нормализации СА125 не зафиксировано), подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели.
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарий: критерии прогрессирования рака яичников НЕ являются абсолютным показанием для начала новой линии химиотерапии, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например, для оценки длительности бесплатинового интервала.