3.1 Хирургическое лечение
3.1.1 Мышечно-неинвазивный рак МП
3.1.1.1 Трансуретральная резекция МП
Лечение поверхностного (мышечно-неинвазивного) РМП рекомендуется начинать с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением МП, таким пациентам показана цистэктомия) [15].
Комментарии: цель лечения в данном случае является удаление существующей опухоли с профилактикой рецидива заболевания и предотвращением развития инфильтративной опухоли.
При ТУР МП удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Это необходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так как в зависимости от результатов вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.
Наиболее распространенными осложнения ТУР МП являются:
- кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), иногда требующие открытого хирургического вмешательства;
- перфорация стенки мочевого пузыря; внутрибрюшинная перфорация требует лапаротомии, дренирования брюшной полости, ушивания дефекта стенки мочевого пузыря.
Рекомендуется выполнять повторную ТУР в следующих случаях:
- после неполной первоначальной ТУР: для исключения опухолей TaG1 и первичного РМП, если после первоначальной резекции в образце не было мышечной ткани;
- во всех случаях опухолей Т1;
- при всех опухолях G3 за исключением первичного РМП [15].
Комментарии: в настоящее время нет единого мнения по стратегии и времени выполнения повторной ТУР. Процедура должна включать резекцию первичной локализации опухоли.
Рекомендуется выполнять повторную ТУР через 2-6 недели после первичной ТУР [15].
Комментарии: после ТУР очагов Та и Т1 отмечается достоверный риск развития резидуальной (остаточной) опухоли. После резекции опухолей Т1 остаточная опухоль определяется у 33-53% пациентов. Более того, стадия опухоли часто недооценивается при первоначальной резекции. Вероятность того, что Т1-опухоль была недооценена и при повторной резекции будет обнаружен рак с инвазией в мышечный слой, находится в диапазоне от 4 до 25%. В некоторых исследованиях, изучавших эффективность цистэктомии, риск увеличивался до 50% при проведении серии радикальных цистэктомий, хотя они были выполнены только отобранным пациентам. Лечение высокодифференцированных опухолей Та, Т1 и опухолей Т2 полностью отличается, поэтому важно правильное определение стадии опухоли. Доказано, что повторная ТУР может увеличить показатели безрецидивной выживаемости.
В зависимости от прогностических факторов возникновения рецидива и прогрессии у пациентов с мышечно-неинвазивным РМП рекомендована выработка дальнейшей тактики лечения [34].
Комментарии: Европейское общество урологов на основании анализа лечения 2596 пациентов с Ta-T1 в рандомизированных крупных исследованиях разработало шкалу оценки риска развития прогрессии и рецидивирования в зависимости от факторов риска (степень дифференцировки опухоли; количество опухолей к моменту лечения, частота рецидивирования в течение первого года после ТУР МП, размеры первичной опухоли) (табл. 3-5).
Пациентам группы низкого риска после выполнения ТУР рекомендуется динамическое наблюдение с выполнением диагностической цистоскопии.
Комментарии: группа низкого риска - рТа, дифференцировка G1, единичная опухоль менее 3 см, отсутствие карциномы in situ, безрецидивный период не менее 3 мес после ТУР. Риск прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет - 7,1%. Смертность от РМП за 10 лет — 4,3%.
Пациентам группы промежуточного риска после выполнения ТУР рекомендуется проведение адъювантной внутрипузырной химиотерапии.
Комментарии: к этой группе относятся все пациенты, не вошедшие в группу низкого или высокого риска. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет - 17,4%. Смертность от РМП за 10 лет - 12,8%.
Всем пациентам группы высокого риска рекомендуется назначение адъювантной терапии. Предпочтение стоит отводить БЦЖ-терапии или её комбинации с другими химиоиммунными препаратами.
Комментарии: группа высокого риска - pT1G3; рТ1, множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), pTaG1G2 при возникновении рецидива в течение 6 мес после операции; р '1'is, диффузный характер. Эта группа прогностически наиболее неблагоприятная. Эффективность внутрипузырной химиотерапии значительно ниже. Вариант выбора у данных пациентов при неэффективности комбинированного органосохраняющего лечения - цистэктомия. Риск прогрессирования опухоли за 5 лет - 41,6%. Смертность от РМП за 10 лет - 36,1%.