3.1. Обзор лечения.
Лечение метастатических опухолей головного мозга - одна из наиболее сложных проблем в онкологии. В решении этой проблемы наиболее важно использование мультидисциплинарного подхода, с привлечением различных специалистов (нейрохирургов, химиотерапевтов, радиологов, онкологов) (стандарт). Наиболее важные факторы, влияющие на принятие решения о лечении больных с метастазами в головной мозг:
1) Морфология опухоли (чувствительность первичной опухоли к лекарственному лечению и лучевой терапии);
2) Соматическое состояние больных (включая неврологический дефицит).
3) Количество метастатических узлов в головном мозге.
4) Размеры метастатических узлов в головном мозге.
5) Экстракраниальный опухолевый процесс (первичная опухоль, метастазы в других органах);
6) Контроль экстракраниального опухолевого процесса (эффект лекарственной терапии);
7) Резектабельность метастазов в головном мозге;
8) Отягчающие факторы метастатического поражения головного мозга: опухоли задней черепной ямки; опухолевые узлы, вызывающие нарушения ликвородинамики; супратенториальные опухолевые узлы с выраженной дислокацией; опухолевые узлы с высоким риском вклинения.
Исходя из различного сочетания этих факторов, возможен выбор адекватного лечебного подхода на первом этапе, при выявлении метастазов в головной мозг у онкологических больных. В частности, возможно применение на первом этапе лечения:
1) Лекарственное лечение (у больных с высокой чувствительностью к противоопухолевым препаратам: при бессимптомных метастазах в головном мозге у больных раком молочной железы, мелкоклеточным раком легкого, раком яичников, применение таргетной терапии (ингибиторов EGFR и ALK) у больных немелкоклеточным раком легкого с мутациями EGFR и ALK);
2) лучевой терапии на весь головной мозг (у больных с множественными метастазами в головной мозг, либо с единичными радиочувствительными метастазами);
3) стереотаксической радиохирургии (при наличии 1-4 метастатических узлов в головном мозге, при размерах узлов до 3,5 см);
4) хирургического лечения (при солитарных метастазах в головной мозг; или единичных метастазах в головной мозг, в случае контроля экстракраниальных проявлений опухолевого процесса и наличия неврологической симптоматики, при множественном пораж нии - в случае жизнеугрожающего состояния, возникшие вследствие масс-эффекта, кровотечения или гидроцефалиии, либо когда одно из образований определяет клиническую картину и тяжесть состояния пациента и имеются резервы дальнейшего консервативного лечения пациента после удаления одного из очагов.
Выживаемость больных после диагностики церебральных метастазов без лечения составляет 4 - 6 недель. Назначение высоких доз глюкокортикоидов продлевает жизнь до 1 - 2 месяцев. Облучение головного мозга, без хирургического лечения может увеличивает этот период до 3 - 6 месяцев.
Эффективность хирургического лечения доказана еще в 1998 г. - два рандомизированных проспективных исследования показали, что хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией улучшает выживаемость больных с единичными церебральными метастазами, по сравнению с использованием только лучевой терапии, и определили роль хирургии в лечении одиночных метастатических узлов в головном мозге. Хирургическое лечение может быть предложено пациентам: 1) с солитарным поражением головного мозга при наличии неврологической симптоматики (стандарт), 2) единичным поражением головного мозга в случае отсутствия прогрессирования онкологического процесса на экстракраниальном уровне и наличии неврологической симптоматики (опция), 3) при множественном церебральном поражении - в случае жизнеугрожающего состояния, возникшие вследствие масс-эффекта, кровотечения или гидроцефалиии, либо когда одно из образований определяет клиническую картину и тяжесть состояния пациента, и имеются резервы дальнейшего консервативного лечения пациента после удаления одного из очагов (опция). Хирургическое удаление возможно, в том числе, при множественных анатомически доступных, топически разобщенных резектабельных метастазах, за одну операционную сессию с изменением позиционирования больного.
Сравнивая хирургической и радиохирургический метод лечения пациентов с церебральными метастазами необходимо учитывать, что хирургическим путем можно добиться быстрого регресса неврологической симптоматики.
Планируя объем и технику удаления церебральных метастазов рака необходимо учитывать их структурно-морфологические особенности (опция). Первичные и вторичные морфологические признаки метастаза формируют его структурную организацию, что в свою очередь определяет особенности хирургического вмешательства. В настоящее время по объему и техники хирургического вмешательства можно выделить следующие виды оперативного вмешательства: удаление метастаза единым блоком, тотальное фрагментирование, имплантация резервуара Оммайа, субтотальное удаление. Технику и объем хирургического вмешательства в большей степени определяла структурная организация церебральных метастазов. При наиболее часто встречающихся солидных и солидно-некротических формах церебральных метастазов рака в большинстве случаев макроскопически удается проследить четкую границу опухоли с перифокальной мозговой тканью, которая представлена бесструктурной, малососудистой зоной размягченного мозгового вещества. Ангиоматоз наиболее выражен на границе опухолевого узла и перифокальной мозговой ткани толщиной 1-2 мм. Удаление церебральных метастазов единым блоком выполняется путем включения зоны расплавленного нежизнеспособного мозгового вещества вокруг метастатического узла в блок. При этом проводится аспирационная микроскелетизация питающих патологических сосудов в перифокальной зоне, с последовательной коагуляцией каждого из них. При удалении более васкуляризированных метастазов во избежание интенсивного кровотечения из ложа опухоли целесообразно несколько расширить зону перифокальной аспирации, чтобы не входить в непосредственный контакт с патологическими сосудами. Морфологические исследования проведенные в последнее время в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН показали, что зона опухолевой инфильтрации перифокального мозгового вещества различна и зависит от гистологической формы опухоли. Минимальная инфильтрация при раке почки до 1 -3 мм. Максимальная - при аденокарциноме легкого до 8 мм. В связи с этими данными, для профилактики локального рецидива, в блок удаляемого метастаза необходимо включать зону перифокального мозгового вещества толщиной до 10 мм, при физиологической дозволенности (опция). Как показывает опыт, блоковое удаление церебральных метастазов возможно и в функционально важных зонах без нарастания неврологической симптоматики.