Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:
- Анамнез и физикальный осмотр
Тотальная колоноскопия с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами (В).
План лечения не следует составлять до получения данных биопсии (С).
- При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии (NBI), хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после операции.
МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением (В).
- МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Протокол заключения МРТ малого таза при раке прямой кишки должен включать следующую информацию: размеры опухоли, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МР-признаков их злокачественного поражения, наличие вовлечения мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки - наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц поднимающих задний проход.
Современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Окончательное принятие решение о тактике лечения больных раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.
- УЗИ либо КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием*
- Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки*
- Развернутый клинический и биохимический анализы крови
- ЭКГ
- Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
- Оценка нутритивного статуса (см. клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и лучевой терапии)
* КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).
Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:
Ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии (B).
Трансректальное УЗИ при планировании местного иссечения Т1 опухолей прямой кишки и оценке вовлечения запирательного аппарата (В).
Метод позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия), особенно при ранних (Т1-2) стадиях заболевания. В других клинических ситуациях по информативности уступает МРТ малого таза.
МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени (B).
- Анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2; 3; 4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы.
- Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
- Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
- ПЭТ-КТ - выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
- Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине
- МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и вен нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.