В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных. Выбор метода лечения определяется локализацией, размерами и типом роста первичной опухоли, категориями T, N, M и степенью анаплазии G.
Основным методом лечения первичной опухоли является хирургический. У отобранных больных возможно местное применение химиопрепаратов, а также проведение лучевой терапии с или без конкурентного системного лечения, табл. [3; 7; 8].
Таблица 1
Принципы лечения первичной опухоли при раке полового члена.
| Первичная опухоль | |
| Tis, Ta, Tia (Gi,G2) | Органосохраняющее лечение: - лазерная аблация (углекислый (СО2)
- лазер, неодимовый (Nd-YAG) лазер)
- криотерапия
- фотодинамическая терапия
- аппликации 5-фторурацила (крем)
- хирургическое/микрохирургическое
- удаление (Moh) с циркумцизией
- удаление головки
|
| Tib (G3) и T2 (опухоль головки) | Удаление головки с/без реконструкции Лучевая терапия (дистанционная, брахитерапия) |
| T2 (инвазия спонгиозного/кавернозных тел) | Резекция полового члена Лучевая терапия (дистанционная, брахитерапия) с/без конкурентной химиотерапии |
| T3, инвазия уретры | Ампутация полового члена с промежностной уретростомией Лучевая терапия (дистанционная, брахитерапия) с/без конкурентной химиотерапии |
| Т4 | Ампутация полового члена с цистостомией, иссечением тканей, вовлеченных в опухоль |
| | При невозможности радикального удаления опухоли - неоадъювантная химиотерапия + хирургическое лечение при эффективности лечения Дистанционная лучевая терапия | | |
В случаях местных рецидивов повторное органосохраняющее вмешательство может быть выполнено при отсутствии инфильтрации кавернозных тел. Инфильтративный локальный рецидив и рецидивная опухоль больших размеров служат показанием к резекции или ампутации полового члена. Пациентам с неоперабельными местными рецидивами проводится химиотерапия с последующей попыткой хирургического лечения в случае регрессии опухоли [3; 9].
Паховая лимфаденэктомия - эффективный метод лечения регионарных метастазов. Стандартными границами паховой лимфодиссекции являются паховая связка, мышца, отводящая бедро и портняжная мышца, глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. Данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений (расхождение краев раны, лимфостаз, нагноение раны). Это ограничивает широкое использование паховой лимфодиссекции при клинически негативых лимфоузлах с профилактической целью. Рациональная формулировка показаний к лимфаденэктомии требует тщательного исследования зон регионарного метастазирования и учета факторов прогноза лимфогенной диссеминации опухоли (табл. 2) [].
Таблица 2
Показания к паховой и тазовой лимфаденэктомии при раке полового члена.
| Регионарные лимфоузлы | Лечебная тактика | УД | УР |
| Паховые лимфоузлы не пальпируются | Tis, TaG1, T1G1: наблюдение | 2а | В |
| >T1G2: динамическая биопсия сторожевого лимфоузла (при положительном результате - паховая лимфаденэктомия) | 2а | В |
| Если динамическая биопсия сторожевого лимфоузла не доступна: принятие решения о целесообразности паховой лимфаденэктомии на основе номограмм/факторов риска | 3 | С |
| Паховые лимфоузлы пальпируются | Тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ контролем (при пальпируемых лимфоузлах динамическая биопсия сторожевого лимфоузла не выполняется) Отрицательная биопсия: наблюдение (повторная биопсия) Положительная биопсия: паховая лимфаденэктомия со стороны поражения (модифицированная лимфаденэктомия должна включать центральную зону и 2 верхних зоны по Даселеру) | 2а | В |
| Тазовые лимфоузлы | Тазовая лимфаденэктомия выполняется, если: есть экстракапсулярное распространение опухоли в паховых лимфоузлах; поражен узел Клокэ; поражено больше 2 паховых лимфоузлов | 2а | В |
| Односторонняя тазовая лимфаденэктомии при выявлении метастазов с той же стороны при расширенной паховой лимфаденэктомии | 2b | B |
| Двусторонняя тазовая лимфаденэктомия при выявлении метастазов в паховые лимфоузлы с двух сторон | 2а | В |
В группе пациентов, имеющих регионарные метастазы при первичном обращении, удаление первичного опухолевого очага и лимфодиссекция выполняются симультанно.
Больным с неоперабельными первичными опухолями Т4, а также фиксированными паховыми и/или тазовыми лимфоузлами может быть проведена неоадъювантная химиотерапия. Эффективность предоперационной лучевой терапии сомнительна. Радикальное хирургическое вмешательство или паллиативная лучевая терапия назначаются в зависимости от эффекта неоадъювантного лечения.
Целесообразность адъювантного лечения не доказана. Принято считать, что адъювантную химиотерапию следует назначать при вовлечении в опухолевый процесс более 1 пахового лимфоузла, метастазах в тазовые лимфоузлы и капсулярной инвазии. Существуют работы, свидетельствующие об эффективности адъювантной лучевой терапии, которая увеличивает отдаленную выживаемость до 69% [10].
При появлении отдаленных метастазов возможна попытка проведения химиотерапии или паллиативного лечения, что определяется соматическим статусом пациента.