Рак шейки матки (РШМ) - одно из наиболее часто встречаемых злокачественных новообразований у женщин (в развивающихся странах занимает первое место). Причиной РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ). Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. Основным методом скрининга РШМ является цитологическое исследование мазков по Папаниколау. В настоящее время в развитых странах широко используется тестирование ДНК ВПЧ.
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют не более 1%.
Международная гистологическая классификация рака шейки матки (2003)
Опухоли из плоского эпителия и их предшественники:
- плоскоклеточный рак
- ороговевающий;
- неороговевающий;
- базалоидный;
- веррукозный;
- кондиломатозный;
- папиллярный;
- лимфоэпителиальный;
- плоскоклеточно-переходноклеточный;
- плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный)
дисплазия шейки матки и рак in situ:
- легкая дисплазия (CIN I);
- умеренная дисплазия (CIN II);
- тяжелая дисплазия (CIN III);
- рак in situ (CIN III).
Опухоли из железистого эпителия и их предшественники:
- аденокарцинома:
- муцинозная:
- эндоцервикального типа;
- кишечного типа;
- перстневидноклеточная;
- аденокарцинома с минимальными изменениями (злокачественная аденома);
- виллогландулярная;
- эндометриоидная;
- светлоклеточная;
- серозная (папиллярная серозная);
- мезонефральная;
- аденокарцинома с началом инвазии;
- аденокарцинома in situ;
- дисплазия железистого эпителия.
Другие эпителиальные опухоли:
- железисто-плоскоклеточный рак;
- стекловидноклеточный рак;
- аденокистозный рак;
- аденобазальный рак;
- нейроэндокринные опухоли:
- карциноид;
- атипичный карциноид;
- мелкоклеточный рак;
- крупноклеточный нейроэндокринный рак;
- недифференцированный рак
Выделяю три степени дифференцировки РШМ:
G1 - высокодифференцированная
G2 - умереннодифференцированная
G3 - низкодифференцированная или недифференцированная
Стадирование рака шейки матки
Стадия РШМ устанавливается по клиническим данным (классификация FIGO, 2009г.) на основании следующих обследований: осмотр, пальпация, кольпоскопия, выскабливание цервикального канала, гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия, в/в урография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и костей скелета, при необходимости, конизации или ампутации шейки матки (табл. 2). Данные УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и лапароскопии не изменяют клиническую стадию, однако учитываются при составлении плана лечения. Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не изменяют клиническую стадию. Они должны быть отмечены отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM (7-е издание 2010г.) (табл. 2).
Таблица 2. Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2009г.) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2010г.).
| TNM | FIGO | | |
| TX | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | | |
| T0 | Первичная опухоль не определяется | | |
| Tis& | | Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости раком шейки матки) | |
| T1 | Стадия 1б | Опухоль ограничена | |
| | | маткой (распространение на тело матки не учитывается) | |
| T1a | IA | Диагноз ставится только при гистологическом исследовании | |
| T1a1 | IA1 | Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии ГВ | |
| T1a2 | IA2 | Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IB | |
| T1b | IB | Глубина инвазии более 5 мм | |
| T1b1 | IB1 | Размеры опухоли не более 4 см | |
| T1b2 | IB2 | Размеры опухоли более 4 см | |
| T2 | Стадия IIе | Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища | |
| T2a | IIA | Без вовлечения параметрия | |
| T2a1 | IIA1 | Размеры опухоли не более 4 см | |
| T2a2 | ИА2 | Размеры опухоли более 4 см | |
| T2b | iib | С вовлечением параметрия | |
| T3 | Стадия Шг | Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующе й почкой | |
| T3a | ША | Вовлечение нижней трети влагалища | |
| T3b | iiib | Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующа я почка | |
| | Стадия IV | Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV) | |
| T4 | Iva' | Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки | |
| Ml | ivb | Отдаленные метастазы | |
| Состояние регионарных лимфатических узлов | Отдаленные метастазы | | |
| NX | Недостаточно данных для оценки | M0 | Отдаленные метастазы отсутствуют |
| NO | Признаков поражения регионарных лимфатических | М1е | Имеются отдаленные метастазы узлов нет |
| N1 | Метастазы в регионарных лимфатических узлах | | |
| а В классификац ии FIGO стадию 0 (Tis) не применяют. б Стадии 1А1 и 1А2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует относить ее к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. | | | |
| Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно. | | | |
| в При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно. | | | |
| г При гидронефрозе и нефункционирующе й почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III. д Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии. е Включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а так же метастазы на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки. | | | |