10.1 Лечение больных резектабельным раком поджелудочной железы
В данном разделе рассматриваются вопросы лечебной тактики применительно ко всем микроскопическим вариантам протокового рака поджелудочной железы и другим вариантам экзокринного непротокового рака поджелудочной железы.
Лечение больных резектабельным протоковым раком поджелудочной железы должно быть исключительно комбинированным. Обоснованием комбинированного лечения больных резектабельным раком поджелудочной железы с адъювантной химиотерапией является следующее: во-первых, новые данные о биологических особенностях метастазирования, относящих протоковый рак поджелудочной железы к первично-генерализованному заболеванию; во-вторых, отдалённые метастазы - наиболее характерное проявление прогрессирования заболевания и причина смерти вне зависимости от проведенного лечения и частоты локо-регионарного рецидива.
Главной составной частью комбинированного лечения является резекция поджелудочной железы: гастропанкреатодуоденальная резекция, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы или панкреатэктомия. После хирургического лечения должна проводиться адъювантная многокурсовая химиотерапия гемцитабином или ингибиторами пиримидинов (фторурацил, капецитабин).
Критерии резектабельности рака головки поджелудочной железы представлены в разделе инструментальной диагностики. При отсутствии подозрения на вовлечение в опухоль прилежащих магистральных сосудов или при наличии только унилатеральной деформации верхней брыжеечной и воротной вены без тромбоза указанных сосудов и вовлечения устьев вен, формирующих верхнюю брыжеечную вену, комбинированное лечение необходимо начинать с выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции или панкреатэктомии. Панкреатэктомия выполняется при распространении опухоли на тело и хвост органа, а также при мультицентричном поражении поджелудочной железы.
Хирургическая операция при раке поджелудочной железы призвана обеспечить профилактику локо-регионарного рецидива заболевания с одновременным сохранением функционального статуса пищеварительной системы больного на уровне, позволяющем в дальнейшем проводить многокурсовую химиотерапию. В этой связи следует избегать резекции поджелудочной железы или панкреатэктомии, сопровождающейся полной, циркулярной (360°) скелетизацией верхней брыжеечной артерии от её истока на протяжении более 5 см, резекции указанного сосуда с целью более обширной нейродиссекции и лимфодиссекции при отсутствии макроскопических признаков инвазии артерии. Полная циркулярная скелетизация верхней брыжеечной артерии, включая её левую полуокружность, на протяжении более 5 см от аорты неизбежно приведёт к денервации кишки и секреторной диарее, которая, в свою очередь, не позволит провести профилактическую многокурсовую химиотерапию.
Многокурсовая адъювантная химиотерапия, не избавляя больного протоковым раком поджелудочной железы от неизбежной генерализации заболевания, тем не менее, увеличивает так называемый безрецидивный период, «отодвигает» время проявления отдалённых метастазов. Это, наряду с грамотным лекарственным лечением по поводу прогрессирования заболевания в дальнейшем, достоверно увеличивает продолжительность жизни больного.
Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Имея в виду профилактику локо-регионарного рецидива как главную задачу, которую решает операция, а эта цель достижима только при микроскопически радикальном её выполнении, важнейшим вопросом является вопрос о выборе объёма вмешательства, который имеет две основных составляющих. Во-первых, это вопрос о выборе объёма так называемой лимфодиссекции и нейродиссекции. Во-вторых, вопрос о резекции прилежащих крупных сосудов. При этом уровень пересечения поджелудочной железы определяется макроскопическими данными. Пересечение железы следует осуществлять на расстоянии не менее 2 см от определяемого края опухоли. Данные срочной цито- и гистобиопсии, взятой из края резекции поджелудочной железы, редко помогают в выборе места пересечения железы.
Объём лимфодиссекции, или лимфаденэктомии. В соответствии с международным соглашением, стандартная ГПДР подразумевает удаление следующих групп лимфоузлов: передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, лимфоузлы по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлы в нижней части гепатодуоденальной связки, включая лимфоузлы вокруг пузырного протока. Расширенная ГПДР подразумевает удаление, помимо вышеназванных, следующих групп лимфоузлов: вокруг трубчатых структур гепатодуоденальной связки выше уровня впадения пузырного протока, вокруг чревного ствола, по ходу общей печёночной и собственной печёночной артерии, слева от верхней брыжеечной артерии, включая лимфоузлы вокруг средних толстокишечных сосудов, парааортальные лимфоузлы от уровня чревного ствола вверху до уровня нижней брыжеечной артерии внизу. Принципиальное различие между стандартной и расширенной операцией заключается, помимо удаления лимфоузлов околочревной и парааортальной групп при расширенной ГПДР, в удалении лимфоузлов слева от верхней брыжеечной артерии. Как было указано выше, полная циркулярная скелетизация этой артерии на протяжении более 5 см от истока резко ухудшает функциональный статус больного и, как правило, делает невозможным крайне необходимое для больного адъювантное лечение.
В этой связи, а также в связи с отсутствием убедительных данных о лучших показателях отдалённой выживаемости после расширенной ГПДР, оптимальным объёмом лимфодиссекции следует считать нижеследующий. Мобилизация удаляемого комплекса сопровождается скелетизацией собственной и общей печёночной артерии, чревного ствола от его истока до разветвления, всех элементов гепатодуоденальной связки от висцеральной поверхности печени вниз с мобилизацией желчного пузыря с околопузырной клетчаткой, скелетизацией верхней брыжеечной артерии от уровня средней толстокишечной артерии внизу по правой её полуокружности до аорты в месте отхождения верхней брыжеечной артерии, включая иссечение нервных ганглиев, нервных волокон и соединительной ткани чревно-брыжеечного промежутка. Также иссекается единым блоком с удаляемым комплексом правый околочревный ганглий, первая и вторая порция нервного сплетения головки поджелудочной железы. Скелетизация осуществляется острым путём «от сосуда» с перевязкой нижней панкреатодуоденальной артерии. Парааортальную лимфодиссекцию рекомендуем выполнять при визуальном подозрении на метастазы в лимфоузлах парааортальной группы. Последнее обусловлено тем, что удаление метастатических узлов парааортальной группы имеет не столько лечебное, сколько диагностическое и прогностическое значение. При том, что обширная раневая поверхность, связанная с полноценной парааортальной лимфодиссекцией, обусловливает достаточно длительную лимфорею, мешающую раннему восстановлению больного и, соответственно, своевременному проведению адъювантной химиотерапии.