3.1 Терапия, направленная на устранение преренальных и постренальных причин ОПП
У новорожденных с диагностированными преренальными или постренальными причинами ОПП терапия направлена на устранение причин ОПП.
Постренальное ОПП:
Новорожденным с постренальным ОПП рекомендуется устранение причин, вызвавших обструкцию мочевых путей и восстановление нормальной уродинамики [34,60,61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4)
Преренальное ОПП:
- У новорожденных с шоком при наличии ОПП или риском развития ОПП рекомендуется использование адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) в комбинации с растворами электролитов (код АТХ В05ХА) [62,63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: к препаратам группы адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) относятся: #допамин**, добутамин**, норэпинефрин** и эпинефрин**.
В настоящее время у пациентов более старшего возраста доказано отсутствие «почечной» дозы #допамина** [64-67].
Однако в литературе представлено несколько работ в которых указывается на увеличение СКФ и диуреза на фоне использования низких доз #допамина** (2,5-5 мкг/кг/мин) у недоношенных новорожденных [62,63,68,69]. Возможно, это связано с нормализацией центральной гемодинамики и как следствие улучшению почечной перфузии у данной группы пациентов.
- Новорожденному с преренальным ОПП или подозрением на преренальное ОПП рекомендуется введение растворов электролитов (код АТХ В05ХА) (проба с водной нагрузкой) [69].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: Для восстановления ОЦК новорожденного рекомендуют
инфузионную нагрузку раствором натрия хлорида 0,9%** в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой, однако проводить ее нужно с осторожностью под контролем ЧСС и АД, избегая развития гипергидратации. Для уточнения текущего состояния гемодинамики рекомендуется проведение ЭХОКГ и допплерографии сосудов почек с определением сердечного выброса, фракции выброса, сократительной функции миокарда, скорости кровотока и индекса сосудистой резистентности в почечных артериях.
При увеличении диуреза (появление диуреза у пациентов с анурией или увеличение темпа диуреза более 1 мл/кг/час у пациентов с олигурией) рассмотреть целесообразность продолжения терапии, направленной на коррекцию дефицита объема. Цель терапии - нормализация ОЦК без введения пациента в состояние гипо- и гипергидратации.
- Для дифференциальной диагностики преренального и ренального ОПП новорожденному с ОПП рекомендуется строго однократное введение сульфонамидов (код АТХ С03СА) [43,44].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -3)
Комментарий: к сульфонамидам относится препарат фуросемид**(код АТХ С03СА) и назначается в дозе 0,5 - 1 мг/кг недоношенным и 1-2 мг/кг доношенным новорожденным после восстановления ОЦК и полной стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС), при отсутствии вазоспазма и сниженного кровотока в почечных артериях, но при сохраняющейся на прежнем уровне олиго/анурии.
Особую категорию составляют дети с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком и дуктус-зависимым ВПС, для которых характерно вторичное «обкрадывание» почечного кровотока. У таких пациентов применение фуросемида противопоказано.
При увеличении диуреза после введения фуросемида можно думать, что в патогенезе ОПП ведущую роль играют преренальные факторы, и в таком случае целесообразным является продолжение терапии, направленной на коррекцию гемодинамических расстройств: инфузионная терапия, коррекция жизнеугрожающей гипопротеинемии, кардиотоническая и вазопрессорная поддержка для нормализации центральной гемодинамики, а не повторное назначение препарата.
При отсутствии реакции на введение фуросемида (увеличение диуреза) у ребенка можно заподозрить ренальное ОПП. В этом случае необходимо рассмотреть вопрос о своевременном начале заместительной почечной терапии.