7.1 Особенности ведения больных РМЖ при беременности
Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (РМЖАБ) (PABC-Pregnancy associated breast cancer – межд. термин), это злокачественное новообразование молочной железы, диагностируемое на фоне существующей беременности, лактации и/или в течение первого года после завершения беременности.
Все диагностические мероприятия в случае сохранения беременности, должны оцениваться с точки зрения безопасности для плода.
На этапе постановки диагноза выполняется ультразвуковое исследование молочных желез.
Маммография в двух проекциях с абдоминальной защитой плода, не противопоказана во время всей беременности
Комментарии: при подозрении на злокачественное новообразование молочной железы маммография может помочь в определении распространенности заболевания, визуализации микрокальцинатов и оценить состояние контрлатеральной молочной железы. Лучевая нагрузка менее 5 рад не ассоциируется с повышением фетальных аномалий или самопроизвольными абортами (American College of Obstetrics and Gynecology), поэтому выполнение цифровой маммографии (0,05–0,08 рад в одной проекции) с абдоминальной защитой безопасно. Однако, чувствительность этого метода в диагностике РМЖСБ снижена, т.к. ткань молочной железы у молодых, а тем более беременных женщин, обладает высокой (>75%) плотностью
Liberman L., Giess C.S., Dershaw D.D., et al. Imaging of pregnancy-associated breast cancer // Radiology, 1994;191:245-248.
Robbins J., Jeffries D., Roubidoux M. et al. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation // Am. J. Roentgenol., 2011;196:716–722.
Магнитно-резонансная томография без контрастирования рекомендована к применению для диагностики отдаленных метастазов. Возможно использование с 1 триместра. Контрастный препарат гадолиний, отнесен к препаратам категории С по данным FDA (использование у беременных допустимо в случае если ожидаемая польза выше потенциального вреда для плода), таким образом, метод рекомендован по показаниям.
Комментарии: МРТ с контрастированием можно безопасно проводить во время грудного вскармливания. Однако, интерпретировать результаты исследования бывает сложно в связи гиперваскулиризацией и изменениями в ткани молочной железы, связанными с лактацией. Известно, что контрастные препараты на основе гадолиния выделяются с молоком матери, но риск потенциальных осложнений, включающих токсические и аллергические реакции, остаётся низким. Вместе с тем, если планируется выполнение МРТ, рекомендуется прервать лактацию на 12-24 часа после введения гадолиния.
American College of Radiology. ACR manual on contrast media. 2015. Available at: https://www.acr.org//media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast- manual/2016_Contrast_Media.pdf?la=en. Accessed January 10, 2017 [218].
Проведение биопсии (пункционная, эксцизионная, core-биопсия).
Комментарии: методом выбора является core-биопсия. Чувствительность данного метода составляет около 90%. Патолог, выполняющий морфологическое исследование, должен быть проинформирован о наличии беременности у пациентки.
Oyama T., Koibuchi Y., McKee G. Core needle biopsy (CNB) as a diagnostic method for breast lesions: comparison with fine needle aspiration cytology (FNA) // Breast Cancer, 2004;11(4):339–342.
Стадирование РМЖАБ включает УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при необходимости – МРТ без контрастного усиления, рентгенографию органов грудной клетки с абдоминальной защитой, остеосцинтиграфию.
Комментарии: прибегать к диагностическим методам с использованием ионизирующего излучения необходимо только в тех случаях, когда результаты диагностики могут реально повлиять на тактику лечения. В обратном случае, эти методы лучше перенести на послеродовый период, для избежания негативного влияния на плод.
Amant F., Loibl S., Neven P.,Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy // Lancet, 2012;37:570-579 [219].
- Лечение РМЖАБ должно осуществляться в учреждении онкологического профиля в соответствии со стандартами, принятыми для небеременных женщин.
- Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, биологического подтипа опухоли, гестационного возраста плода и решения матери о сохранении беременности.
- Применяется мультидисциплинарный подход к вопросу лечения и наблюдения беременной пациентки командой специалистов, включающей онколога-хирурга, акушера-гинеколога, химиотерапевта, лучевого терапевта, при показаниях и наличии кабинета генетического консультирования в учреждении - онкогенетика.
Amant F., Deckers S., Van Calsteren K., et al. Breast cancer in pregnancy: Recommendations of an international consensus meeting // Eur. J. Cancer, 2010;46:3158-3168 [219].
Loibl S., von Minckwitz G., Gwyn K., et al. Breast carcinoma during pregnancy: International recommendations from an expert meeting // Cancer, 2006;106:237-246 [220].
Хирургическое лечение остаётся основным методом лечения больных РМЖАБ и проводится в соответствии с существующими стандартами, разработанными для небеременных женщин.
Комментарии: Объем хирургического вмешательства решается индивидуально. Предпочтение отдается радикальной мастэктомии, не требующей проведения дополнительной лучевой терапии, противопоказанной на любом сроке беременности. Возможно проведение как радикальной мастэктомии, так и органосохраняющей операции с полной лимфодиссекцией или биопсией сигнального лимфоузла. В течение нескольких лет выполнение БСЛУ у беременных женщин было невозможно в виду предполагаемой опасности воздействия ионизирующего излучения на плод. Но результаты исследований последних лет показали, что БСЛУ может безопасно выполняться и на фоне беременности, т.к. радионуклид вводится локально, а его доза настолько низка, что не может оказывать повреждающего действия на плод. Тем не менее, более целесообразно вводить радиофармпрепарат утром в день операции (однодневный протокол) для того, чтобы уменьшить время и дозу ионизирующего излучения. Реконструктивные операции при РМЖ на фоне беременности не рекомендованы.