Дата:
ФИО пациента:
ФИО врача:
Интерпретация суммы баллов
| Общий счет: | 0 баллов | 2-6 баллов | 8-11 баллов |
| Вероятность падений в течение следующих 6 месяцев: | Низкая (17%) | Средняя (51%) | Высокая (85%) |
| Шкалы, откуда учитываются баллы | Вопрос | Подсчеты |
| -Анкета для пациентов с болезнью Паркинсона (PIF) -История падений | Падал ли пациент с болезнью Паркинсона за последние 12 месяцев? | Да=6 баллов Нет=0 баллов |
| -Анкета для пациентов с болезнью Паркинсона (PIF) -Новый опросник по застываниям при ходьбе(NFOG-Q) | Имел ли пациент с болезнью Паркинсона эпизоды застываний при ходьбе за последний месяц? | Да= 3 балла Нет=0 баллов |
| -10 метровый тест ходьбы(10MW) -Скорость ходьбы | Какая скорость ходьбы комфортна для пациента с болезнью Паркинсона? | <1.1м/с=2 балла >= 1.1м/с=0 баллов |
Общее количество баллов способствуют определению уровня требований к физической активности пациента с болезнью Паркинсона:
- Низкая вероятность падений: занятия ЛФК в общей группе,
- Средняя вероятность падений: занятия ЛФК в индивидуальном порядке,
- Высокая вероятность падений: необходима междисциплинарная оценка
Общая информация:
Тест «ходьба на 10 метров» (10 Meter Walk (10MW))
- вспомогательные приспособления разрешены, физическая помощь- нет,
- тест может быть выполнен на фоне комфортной ходьбы и на максимально возможной скорости,
- отмерьте и отметьте 10-метровую дорожку с помощью ленты или мела; разрешено 2 дополнительных метра с каждого конца дорожки для набора скорости и торможения,
- если 14-метровая дорожка не возможна, то оценивается ходьба на 6 метров с наличием 10-метровойдорожки,
- проведите 3 попытки для определения среднего времени и средней скорости,
- посчитайте среднее время по трем попыткам,
- для оценки частоты повторений: посчитайте количество шагов, необходимых для преодоления дистанции в 10 метров.
Инструкция для пациентов:
- Для комфортной скорости: Я скажу: «На старт, внимание, марш!» Когда я скажу «Марш!», необходимо идти с комфортной для вас скоростью до тех пор, пока не поступит команда остановиться.
- Для максимально возможной скорости: Я скажу: «На старт, внимание, марш!» Когда я скажу «Марш!», необходимо идти с максимальной для вас скоростью до тех пор, пока не поступит команда остановиться.
Дата:
ФИО пациента: ФИО врача: Условия измерения:
- Время суток
- Время приема препаратов
- Доза препаратов
- Если возможно, определить период «включение» или «выключение»_
- Местоположение
- Тип обуви на пациенте
- Вспомогательные приспособления
| Скорость | Время первой попытки, сек | Время второй попытки, сек | Время третьей попытки, сек | Среднее время за всю дистанцию, сек | Скорость, м/с |
| Комфортная | | | | | |
| Быстрая | | | | | |
При риске падений - смотри трехуровневую модель оценки риска падений Минимальные показатели: комфортная скорость ходьбы 0,18м/с и максимальная скорость 0,25 м/с
| Частота шага | Шаги, попытка 1 | Шаги, попытка 2 | Шаги, попытка 3 | Среднее количество шагов за всю дистанцию | Шагов в минуту |
| Комфортная скорость | | | | | |
| Быстрая скорость | | | | | |
Шкала оценки уверенности в сохранении равновесия во время активности
(Activities Balance Confidence (ABC) Scale)
Большинство пациентов с болезнью Паркинсона склонны к падениям. Занятия ЛФК могут помочь улучшить устойчивость. Отвечая на приведенные ниже вопросы, вы обеспечите врача необходимой информацией в отношении вашего чувства уверенности в устойчивости. Вы можете использовать мнение вашего помощника, партнера или членов семьи при ответе на данные вопросы.
Общая инструкция:
Для каждого вопроса отметьте свой уровень уверенности в сохранении равновесия во время активности: поставьте галочку на необходимом количестве процентов в шкале.
Если вам не характерна активность, описываемая в вопросах, постарайтесь представить, насколько уверенно сохраняли бы баланс в предъявленной ситуации. Если при ходьбе вам необходима поддержка, определите свою уверенность применимо к вашим средствам поддержки.
Дата:
ФИО пациента
Насколько вы уверенны, что не потеряете равновесие или не станете неустойчивым, когда вы:
| | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% |
| 1. Гуляете вокруг дома? | | | | | | | | | | |
| 2.Поднимаетесь или спускаетесь по лестнице? | | | | | | | | | | |
| 3.Наклоняетесь и поднимаете туфлю с нижней полки шкафа? | | | | | | | | | | |
| 4. Достаете небольшую банку с полки на уровне глаз? | | | | | | | | | | |
| | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% |
| 5. Стоите на цыпочках и достаете чего-то выше уровня вашей головы? | | | | | | | | | | |
| 6. Стоите на стуле и достаете что-то? | | | | | | | | | | |
| 7. Подметаете пол? | | | | | | | | | | |
| 8. Выходите из дома по пути к припаркованной на дороге машине? | | | | | | | | | | |
| 9. Садитесь или высаживаетесь из машины? | | | | | | | | | | |
| 10. Идете через парковку к супермаркету? | | | | | | | | | | |
| 11. Идете вверх или вниз по склону? | | | | | | | | | | |
| 12.Входите в переполненный супермаркет, где люди быстро идут позади вас? | | | | | | | | | | |
| 13. Врезаетесь в людей, которые, как и вы, идут по супермаркету? | | | | | | | | | | |
| 14. Встаете или сходите с эскалатора, держась за поручень? | | | | | | | | | | |
| 15. Встаете или сходите с эскалатора, | | | | | | | | | | |
| | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% |
| держа пакеты, что не можете держаться за поручень? | | | | | | | | | | |
| 16. Ходите по обледеневшим тротуарам? | | | | | | | | | | |