Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются в том числе и для оценки правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, влияния оказанных методов лечения на уровень функционирования пациента.
В настоящее время предлагается, при использовании профиля "Медицинская реабилитация» - нейрореабилитация КСГ – 300; 109, дети от 0 до 18 лет, 1-ый этап мед. реабилитации пользоваться модифицированной шкалой Рэнкин, шкалой GMFCS (Gross Motor
Function Classification System): Шкала Рэнкини показала себя эффективной у взрослых пациентов, шкала GMFCS у детей, страдающих ДЦП.
Основными задачами в остром периоде ТЧМТ является оценка в динамике тех параметров, которые наиболее важны в отношении прогноза жизни, а в дальнейшем в восстановлении утраченных функций (сознания, двигательной функции). Для решения этих задач в острейшем периоде ТЧМТ используют педиатрическую шкалу комы Глазго (приложение №1,2). Для оценки исхода травмы: ШИГ, более инфорормативна и дополняет ее Шкала FIM (Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Аргунова Г.В., Курбатов Ю.Н., 2014). Для оценки состояния когнитивных функций после комы у детей шкала Уровни когнитивных функций, медицинский центр Ранхо Лос Амигос (С-II A, приложение №3), а исход травмы оценивается по краткой шкала DRS или более развернутой Шкале FIM (С-IIB, I-B).
Шкала FIM в отличие от шкалы индекса Бартела, шкалы Рэнкин регистрирует снижение уровня жизнедеятельности и у менее тяжелых больных, т.е. учитывает динамику течения заболевания и в более отдаленном периоде, а также содержит блок вопросов, касающихся когнитивных функций и адаптирована у пациентов, перенесших ТЧМТ. По этим шкалам можно определять объем, место оказание реабилитационной помощи, а также количество реабилитационных услуг, кратность и продолжительность занятий: 1-я степень - незначительные нарушения функций (легкое первичное повреждение, FIM = 91- 126); 2-я степень - умеренные нарушения функций (среднетяжелое повреждение, FIM= 55- 90);•3-я степень - выраженные нарушения функций (тяжелые проблемы, FIM 18-54); 4-я степень - значительно выраженные нарушения функций, рекомендуются мероприятия по уходу в домашних условиях или перевод в палиативное отделение.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ДЕТЕЙ В ВС ИЛИ МИНИМАЛЬНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ. Для такой категории пациентов трудно оценить эффективность, поэтому качественные изменения в рамках одного уровня сознания можно расценивать эффективными а также уменьшение степени выраженности и частоты встречаемости соматических нарушений (пролежни, контрактуры, кахексии и т.д.). Инструметы оценки: ШКГ, шкала Glasgow Outcome Scale (приложение), шкала Ранчо Лос Амигос, DRS или FIM (уровень С-IIb),
- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ДЕТЕЙ В ЯСНОМ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ.
В дальнейшем при повышении уровня сознания имеет значение и оценка степени спастичности, которая влияет на восстановление двигательной функции. При наличии спастичности используют стандартные количественные неврологические шкалы – оценки мышечного тонуса (шкала Modified Ashworth scale of muscle spasticity), силы, обьем движений в суставах (ангулометрия) и оценка боли. Шкалы для оценки интенсивности боли у детей представлены выше.
В оценки общих моторных нарушений у детей с ТЧМТ возможно применения GMFM-88, она оценивает моторные навыки от 5 месяцев до 16 лет (уровень доказательства D, Recommended Instrument for: Pediatric and TBI NIH Resources The NINDS https://www ninds.nih.gov/tbi.aspx#tab=Data_Standards). Аналогичная шкала GMFM-66 показала свою эффективность только у детей с ДЦП (уровень А).
Для оценки функции верхних конечностей, предложена шкала для детей с ДЦП (Manual Ability, Classification, System, MACS для детей от 4-х до 8 лет), которую можно перенести на детей с различными неврологическими заболеваниями (О.А. Клочкова, А.Л. Куренков, Л.С. Намазова-Баранова , А.М. Мамедъяров, К.В. Жердев, 2013).
Для оценки сложных двигательных актов у детей со сниженными психичесикми функциями рекомендуется тест контролирования движения туловищем ( Trunk Control test (V.Parker. 1986., C.Collin, D. Wade, 1990), описанный в книге А.Н. Беловой "Нейрореабилитация" (стр.100).
Для оценки степени нарушения передвижения детей используются следующие параметры: расстояние, на которое больной передвигается; темп передвижения и характер походки (нормальная, измененная); необходимость использования медико-технических средств для компенсации нарушений передвижения; необходимость посторонней помощи при передвижении. Для оценки ходьбы используют «Индекс ходьбы Хаузера», отражающий как мобильность больного, так и его потребность во вспомогательных средствах передвижения (шкалы, оценивающие постуральные функции и ходьбу, представлена на сайте http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/).
Для оценки эффективности реабилитационных программ для пациентов стационаров, разработан опросник оценки детской инвалидности (Pediatric Evaluationof Disability Inventory – PEDI), который оценивает повседневную активность, мобильность и социалньные (когнитивные) возможности и способствует созданию единой системы регистрации данных при оценке функциональных, возможностей ребенка (Аргунова Г. В., 2015).
Оптимальным инструментом для практической оценки качества оказания медицинской помощи является Международная Шкала Функционирования (МКФ), принятая ВОЗ в 2001 году. Кроме того, МКФ является универсальной моделью для постановки целей и оценки достижения целей.
ПРИМЕР ПРИМЕНЕНИЕ МКФ.
П., 10 лет. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма (ISS 30).Ушиб головного мозга тяжелой степени. Эпидуральная гематома в левой лобной области (38 мл). Геморрагический ушиб/ размозжение левого полушария и лобных, височных долей правого полушария. ДАП II. САК.