В намеченной точке проводится инфильтрационная анестезия кожи, подкожной клетчатки и тканей межреберья. Собранным приспособлением, состоящим из длинной иглы (не менее 20 см), проведенной через стилет троакара, осуществляется пункция гнойника. Предпосылать новокаин по ходу продвижения иглы через ткань легкого нежелательно из-за опасности воздушной эмболии. Наоборот, поршень шприца слегка подтягивают до получения содержимого из полости. Затем, не извлекая иглу, проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см и вводится троакар по ходу иглы, придерживая ее от продвижения вперед. Поступление троакара в полость абсцесса контролируется по длине направляющей иглы или, что эффективнее, рентгенотелевидением. Стилет и игла удаляются, а через гильзу троакара в гнойную полость вводится двухпросветная дренажная трубка типа ТММК, диаметр которой точно соответствует внутреннему диаметру тонкостенной гильзы. Получение зловонного, грязно-коричневого цвета содержимого, как правило, свидетельствует об анаэробной этиологии деструктивного процесса. В последнее время все чаще применяется т.н. «абсцессоскопия» — введение оптических инструментов в полость абсцесса через гильзу троакара, осмотр стенок гнойника, удаление свободнолежа-щих секвестров, диатермокоагуляция кровоточащих сосудов, «кюретаж» ультразвуковыми инструментами. Дренаж фиксируется швом, одновременно герметизирующим рану вокруг трубки, и присоединяется к вакуумному устройству ОП-1. Разрежение в аспирационной системе не должно превышать 15—20 см вод. ст. После опорожнения гнойника проводится промывание полости фракционно или постоянно при капельном орошении через тонкий просвет дренажа. При фракционном промывании количество вводимого антисептического раствора подбирается индивидуально: оно не должно превышать объем полости из-за опасности аспирации в другие отделы легкого, особенно у ослабленных больных с угнетением кашлевого рефлекса. Если в полости содержится густой гной, детрит и секвестры, то в антисептический раствор при фракционном промывании добавляются протеолитические ферменты. Через 3—5 дней полость абсцесса в значительной степени очищается от гноя и целесообразно перейти на режим постоянной аспирации с 2—3-кратным введением антибиотиков. Это способствует уменьшению и облитерации полости. Следует подчеркнуть необходимость тщательного ухода за дренажем с ежедневными перевязками, а при начинающемся воспалении мягких тканей вокруг дренажной трубки проводится инфильтрация их раствором антибиотика.
Для определения «дренирующих бронхов» выполняется т. н. ретроградная бронхография. После аспирации содержимого в полость абсцесса вводится 5 мл 2,5% раствора тримекаина, больной принимает постуральное положение и откашливает введенный раствор. Затем полость абсцесса заполняется водорастворимым контрастным веществом и при полипозиционной рентгеноскопии прослеживается попадание его в «дренирующие» бронхи. Санация легочного абсцесса через дренаж заключается в его опорожнении и введении лекарственных препаратов.
Полноценное опорожнение абсцесса достигается постоянной вакуум-аспирацией при небольшом (5—10 см вод. ст.) разрежении, по возможности, постоянным нахождением больного в положении, обеспечивающим отток содержимого гнойника по дренажу. Обязателен контроль количества и характера отделяемого. При интенсивном геморрагическом окрашивании отделяемого из полости абсцесса следует прекратить в связи с возможностью возникновения достаточно интенсивного кровотечения из аррозированных сосудов стенки абсцесса. В этих случаях полость абсцесса орошается растворами гемостатических средств (эпсилон-аминокап-роновая кислота, дицинон), дальнейшее дренирование осуществляется в пассивном режиме по Бюлау.
Промывание полости проводится лечащим врачом. В качестве промывного раствора используются антисептики — хлоргексидина биглюконат, раствор Дакена, калия перманганат.
При промывании полости абсцесса сначала следует убедиться в проходимости дренажа. Для этого больной принимает постуральное положение (по отношению к дренажному отверстию), промывной раствор вводится через тонкий просвет дренажа в небольшом количестве (5—10 мл) и контролируется его эвакуация по большому. При отсутствии поступления промывного раствора по широкому просвету (обтурирован детритом, фибринными свертками) следует аспирировать их при помощи шприца Жанэ, а при отсутствии эффекта ничего не остается, как «протолкнуть» препятствие в полость абсцесса. Такие трудности в санации гнойника служат показанием к введению в полость абсцесса протеолитических ферментов (200 ПЕ террилитина или 100 ПЕ терридеказы) в 5—10 мл раствора с добавлением антибиотиков. Дренаж перекрывается на 2—3 часа, затем полость абсцесса опорожняется в постуральном положении больного, а затем производится промывание полости. Промывание должно проводиться до получения «чистого» промывного раствора. Одновременно в полость вводится такое количество раствора, которое не вызывает его откашливания (опасность аспирационной пневмонии).