Всем больным показано проведение предоперационного обследования, которое позволяете оценить соматический статус пациента, определить характер и объем поражения печени, выявить внепеченочные проявления заболевания (первичную опухоль, локальный рецидив, экстрапеченочные метастатические очаги).
Клиническое обследование включает сбор анамнестических данных с учетом характера ранее перенесенных оперативных вмешательств, особенности перенесенной химиотерапии, времени с момента выявления очаговых образований печени, наличие симптомов злокачественности поражения, выявление сопутствующих заболеваний.
Пациентам выполняются лабораторные исследования по принятым методикам, включающим в себя:
- общие анализы крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- определение показателей коагулограммы;
- исследование уровня опухолевых маркеров крови: АФП, СА 19-9 и СЕА (АВВОТТ Lab JMx, нормы: АФП – до 15 нг/мл, СА 19-9 – до 37 ед/мл, СЕА – до 3 нг/мл).
Для исключения локального рецидива больным с метастазами КРР показано выполнение колоноскопии (по показаниям – ирригографии).
С целью выявления экстрапеченочной диссеминации всем больным показано проведение рентгенографии или КТ грудной клетки.
Ультразвуковое исследование
При УЗИ в В-режиме проводится оценка числа, размеров, формы, структуры, контуров и сегментарной локализации образований печени.
При дуплексном сканировании оценивается васкуляризация очага, его взаимоотношение с магистральными сосудами печени и крупными желчными протоками, определялись безопасные трассы для предстоящего введения электродов.
Построение трехмерной ультразвуковой реконструкции образований печени и окружающих их сосудов при сочетании В-режима и режима цветового или энергетического картирования позволяет визуализировать магистральные сосуды печени на большем протяжении и соотнести расположение сосудов относительно новообразований. Трехмерная ультразвуковая реконструкция не является строго необходимым диагностическим компонентом, но в трудно интерпретируемых клинических и дифференциально-диагностических случаях данную методику целесообразно использовать в качестве дополнительного информативного метода исследования, способствующего обоснованному выбору лечебной хирургической тактики и профилактики возможных осложнений.
Компьютерная томография
Нативное исследование печени на компьютерном томографе позволяет выявлять лишь крупные метастазы и обширные поражения органа. Такое исследование недостаточно для решения вопросов лечебной тактики у большинства больных [28, 29].
Для повышения диагностических возможностей КТ применяют внутривенное болюсное контрастирование путем введения контрастного препарата автоматическим инъектором со скоростью 3 мл/сек. С целью получения артериальной фазы контрастирования сканирование выполняется с задержкой 30 секунд от начала введения контрастного препарата. Для получения венозной фазы контрастирования сканирование проводится с задержкой 80 секунд от начала введения контрастного препарата. Такой вариант внутривенного введения позволяет не только быстро ввести в вену всю дозу контрастного препарата, но и синхронизировать его введение с началом выполнения сканирования. Это дает возможность получить снимки всех фаз контрастирования, а именно артериальной, венозной и отсроченной фаз [28, 29].
Для диагностики подавляющего большинства внутрипеченочных метастазов наиболее информативной является венозная фаза контрастирования, лишь иногда они лучше видны в артериальную или отсроченную фазу (гепатоцеллюлярного рака). Метастазы определяются в виде гиподенсных очагов различной внутрипеченочной локализации и размеров [30, 31]. Дополнительный диагностический симптом – появление в венозную фазу контрастирования вокруг внутрипеченочных очагов гиперденсного ободка, что наблюдается при многих метастазах и позволяет четко их диагностировать.
Важно, что в венозную фазу контрастирования при КТ визуализируются не только метастазы, но и внутрипеченочные вены, благодаря чему можно более точно сориентироваться в отношении сегментарного расположения очагов. Исследование позволяет установить топическую локализацию метастазов с определением пораженных сегментов печени и выявить вовлечение в опухолевый процесс таких крупных венозных стволов, как нижняя полая вена, правая, средняя и левая печеночные вены, ствол, правая и левая ветвь воротной вены, что необходимо, как для выработки дальнейшей хирургической тактики-возможности и объеме резекции, так и для решения вопроса о возможности выполнения абляции [26].
Противопоказанием к проведению КТ с в/в контрастированием является указание на возникновение аллергической реакции при применении йодсодержащих препаратов больных в анамнезе.
Построение трехмерного КТ-изображения в значительной степени облегчает пространственное представление о локализации очагов, прилежании магистральных сосудов и желчных протоков. Использование методики «виртуальной хирургии» во многом определяет выбор оптимального метода вмешательства.
Магнитно-резонанстная томография
МРТ - это высокоинформативный диагностический метод визуализации, в основе которого лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода в магнитном поле под воздействием радиочастотных импульсов [32].
Несмотря на довольно широкое распространение томографов в настоящее время, отсутствует стандартизация исследования и единый алгоритм анализа полученных данных [33, 34].
Наиболее оправдана приведенная последовательность: вначале выполняются планировочные сканы с последующей тонкой подстройкой аппаратуры. Дальнейший алгоритм выполнения импульсных последовательностей следующий: STIR, SPIR, b-TFE, T1/IPh [35, 36].
Необходимость выполнения исследования натощак реальных обоснований не имеет, однако плотный завтрак может затруднить визуализацию из-за перистальтических движений желудка, поэтому возможен не обильный перекус.
STIR (short time inversion recovery) – выполняется в аксиальной проекции и представляет собой методику подавления сигнала от жировой ткани с помощью инверсионного восстановления, когда перед возбуждающим импульсом наносится инвертирующий импульс. Значение времени инверсии (inversion time TI) соответствует времени прохождения отрицательной магнетизации жировой ткани через ноль – при напряженности магнитного поля 1Т-3Т оно составляет 150-180 мс. При этом к моменту возбуждающего импульса некоторые ткани, имеющие длинное время спин-спиновой и спин-решетчатой релаксации будут еще иметь отрицательную магнетизацию (к примеру, неподвижные жидкости) [35, 36]. За счет данных особенностей с помощью этой импульсной последовательности удается визуализировать очаговые образования печени, при этом наименьшее из образований, которое удалось визуализировать и в последующем верифицировать – 3 мм.