Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки УДД и УУР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.
Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных данных:
- анамнестических данных,
- физикального обследования,
- лабораторных исследований,
- инструментального обследования и др.
Рекомендуется при обследовании пациентов с подозрением на ИП использовать критерии диагностики ВОЗ 2017 г. для повышения точности диагностики [9].
Комментарии:
Большие критерии:
- уровень гемоглобина более 165 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, или гематокрит более 49 % у мужчин и более 48 % у женщин, или увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 25 % от расчетных значений;
- в трепанобиоптате костного мозга гиперклеточность, с учетом возраста, с трехлинейной (эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков) гиперплазией костного мозга и атипией мегакариоцитов;
- обнаружение мутации JAK2V617F или мутаций в 12-м экзоне гена JAK2.
Малый критерий:
- уровень эритропоэтина (ЭПО) ниже референсных значений.
Диагноз ИП устанавливается при наличии трех больших критериев или первых двух больших и малого критериев.
Рекомендуется при обследовании пациентов с подозрением на ЭТ использовать критерии диагностики ВОЗ 2017 г. для повышения точности диагностики [9].
Комментарии:
Большие критерии:
- постоянный тромбоцитоз более 450 × 109/л;
- в трепанобиоптате костного мозга пролиферация мегакариоцитов с повышенным количеством зрелых, больших размеров мегакариоцитов;
- несоответствие критериям ВОЗ для установления диагноза ИП, ПМФ, ХМЛ, МДС или других миелоидных новообразований;
- наличие мутации JAK2V617F, CALR или MPL.
Малый критерий:
- при отсутствии мутации JAK2V617F, CALR или MPL наличие других клональных маркеров или отсутствие признаков реактивного тромбоцитоза.
Диагноз является достоверным при наличии всех четырех больших критериев или первых трех больших и малого критериев.
Рекомендуется при обследовании пациентов с подозрением на ПМФ использовать критерии диагностики ВОЗ 2017 г. для повышения точности диагностики [9].
Комментарии:
Критерии для установления префиброзной и фиброзной стадии ПМФ различаются.
Префиброзная стадия ПМФ
Большие критерии:
- Пролиферация мегакариоцитов с признаками атипии* без ретикулинового фиброза более 1 стадии (МФ-1), сопровождающаяся гиперклеточностью костного мозга, не соответствующей возрасту, гранулоцитарной пролиферацией и часто сниженным эритропоэзом.
- Несоответствие критериям ВОЗ для диагностики ХМЛ, ИП, ЭТ, МДС или других миелопролиферативных новообразований**.
- Обнаружение мутаций в генах JAK2, CALR или MPL, при отсутствии этих мутаций наличие других клональных маркеров (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1) или отсутствие ретикулинового фиброза малой степени (степень МФ-1) реактивной природы (инфекции, аутоиммунные заболевания, состояния хронического воспаления, волосатоклеточный лейкоз или другие лимфопролиферативные новообразования, метастазы опухолей или хронические интоксикации)***.
Малые критерии:
а) анемия, не связанная с сопутствующими заболеваниями;
б) лейкоцитоз не менее 11 × 109/л;
в) пальпируемая спленомегалия;
г) повышение ЛДГ выше нормы.
Для установления диагноза "префиброзная стадия ПМФ" требуется наличие всех трех больших критериев и по меньшей мере одного малого критерия, подтвержденного в двух последовательных определениях.
*От малых до крупных мегакариоцитов с незрелой морфологией - нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, атипичными гиперхромными гиполобулярными/уродливыми ядрами, с формированием рыхлых и плотных кластеров.
** Исключение ИП основано на уровнях гемоглобина и гематокрита. Определение массы циркулирующих эритроцитов не требуется. Нет BCR-ABL1. Нет дизэритропоэза и дисгранулопоэза.
***Пациенты с заболеваниями, приводящими к реактивному миелофибозу.
Фиброзная стадия ПМФ
Большие критерии:
- Пролиферация мегакариоцитов с признаками атипии в сочетании с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом степени 2 или 3 (МФ-2 или МФ-3).
- Несоответствие критериям ВОЗ для диагностики ЭТ, ИП, ХМЛ, МДС или других миелопролиферативных новообразований.
- Обнаружение мутаций в генах JAK2, CALR или MPL, при отсутствии этих мутаций наличие других клональных маркеров (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1) или отсутствие ретикулинового фиброза малой степени (степень МФ-1) реактивной природы (инфекции, аутоиммунные заболевания, состояния хронического воспаления, волосатоклеточный лейкоз или другие лимфопролиферативные новообразования, метастазы опухолей или хронические интоксикации).
Малые критерии:
а) анемия, не связанная с сопутствующими заболеваниями;
б) лейкоцитоз не менее 11 × 109/л;
в) пальпируемая спленомегалия;
г) повышение ЛДГ выше нормы;
д) эритробласты в периферической крови.
Для верификации диагноза "развернутая (фиброзная) стадия ПМФ" требуется наличие всех трех больших критериев и по меньшей мере одного малого критерия, подтвержденного в двух последовательных определениях.
Рекомендуется при обследовании пациентов с подозрением на пост-ИП МФ / пост-ЭТ МФ использовать критерии диагностики ВОЗ 2017 г. для повышения точности диагностики [9].
Комментарии:
Большие критерии:
- Первично диагностированная согласно критериям ВОЗ ЭТ или ИП.
- Фиброз костного мозга MF-2 или MF-3 (оценка по шкале 0-3) или 3-4 (оценка по шкале 0-4).
Малые критерии:
а) анемия или снижение уровня гемоглобина более чем на 20 г/л;
б) лейкоэритробластоз;
в) увеличение размеров селезенки (пальпируемая селезенка более 5 см от края реберной дуги) или появление спленомегалии;
г) повышение ЛДГ выше нормы;
д) симптомы опухолевой интоксикации: потеря более 10% веса за 6 месяцев, ночная потливость, необъяснимая лихорадка (> 37,5 °С).
Диагноз пост-ИП МФ и пост-ЭТ МФ может быть установлен при наличии двух больших и не менее двух малых критериев.