Антикоагулянтная терапия после хирургической коррекции аортальной регургитации
Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином после протезирования аортального клапана механическим протезом для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [12].
ЕОК I B
Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином в течение 3 месяцев после протезирования аортального клапана биологическим протезом в случае наличия других показаний к антикоагулянтной терапии (пациенты с высоким риском тромбоэмболических осложнений) для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [12].
ЕОК I C
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дезагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки в течение 3 месяцев после протезирования аортального клапана биологическим протезом и умеренным/низким риском тромбоэмболических осложнений для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [12].
ЕОК IIa С
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дезагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой в течение 3 месяцев после клапаносохраняющей (реимплантация, ремоделирование, пластика) коррекции аортальной регургитации (и умеренным/низким риском тромбоэмболических осложнений) для профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [12].
ЕОК IIa C (УУР В, УДД 5)
Комментарии. Высокая вариабельность МНО является значимым независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапанов сердца. Самоконтроль МНО снижает вариабельность МНО и частоту неблагоприятных клинических событий, в том числе у пациентов с протезами клапанов сердца, однако необходимо соответствующее обучение пациента и регулярный контроль качества. Тем не менее, для пациентов с нестабильными МНО или осложнениями, связанными с антикоагулянтной терапией, целесообразно проводить мониторинг уровня снижения свертываемости крови в условиях клиники. Пациенты должны быть проинформированы о проводимой антикоагулянтной терапии, целевых значениях МНО, взаимодействия пероральных антагонистов витамина К с другими лекарственными препаратами и продуктами питания (таблица 3). К факторам высокого риска тромбоэмболических осложнений относятся фибрилляция/трепетание предсердий, венозные тромбозы, гиперкоагуляционные состояния или выраженное снижение сократительной функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <35%).
Таблица 3. Целевые значения МНО после протезирования АК механическим протезом, требующим пожизненной антикоагулянтной терапии
| Отсутствие факторов риска (синусовый ритм, нормальный градиент на протезе АК, сохранная ФВ ЛЖ, отсутствие эффекта спонтанного контрастирования) | Наличие факторов риска (фибрилляция предсердий, ФВ <35%, наличие эффекта спонтанного контрастирования, вмешательство на других клапанах сердца) |
| 2,0 – 3,0 | 2,5 – 3,5 |
Примечание. АК – аортальный клапан; ЛЖ – левый желудочек; ФВ – фракция выброса.
Динамическое наблюдение
Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента с АН оценивать изменения АН, клинического статуса, функции и размеров ЛЖ, толерантности к физической нагрузке для ранней диагностики осложнений [11, 12, 14, 36].
Комментарии. Бессимптомные пациенты с легкой АН, отсутствием расширения и систолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии, могут совершать визиты к кардиологу с периодичностью 1 раз в год. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращения к врачу сразу при изменении (ухудшении) симптомов. Ежегодная трансторакальная эхокардиография является обязательной даже в отсутствие клинических данных в пользу прогрессирования АН. У пациентов с умеренной АН клиническая оценка, включая эхокардиографию, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов.
Рекомендуется наблюдение (осмотр, трансторакальная эхокардиография) бессимптомных пациентов с тяжелой АН или легкой/умеренной АН в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%) каждые 6–12 месяцев для ранней диагностики осложнений [11, 12, 14, 36].
Комментарии. Дооперационная фракция выброса ЛЖ является важным предиктором послеоперационной выживаемости у пациентов с тяжелой хронической АН [8, 62]. Целесообразно также эхокардиографическое измерение конечносистолического размера в качестве критерия выбора показаний к хирургической коррекции АН. Если у пациентов появляются клинические симптомы, операция необходима, даже если систолическая функция и размеры ЛЖ находятся в пределах норм [12, 14].
Рекомендуется первый осмотр пациентов, перенесших хирургическую коррекцию аортальной недостаточности, не позднее чем через 4 недели после выписки из стационара для ранней диагностики осложнений [7, 12, 14, 84]
Комментарии. После клапаносохраняющего вмешательства или протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога. Первое обследование рекомендуется провести не позже, чем через 4 недели после операции. После первичного послеоперационного обследования пациент должен наблюдаться и обследоваться повторно через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении [17, 84].
Оптимальным объемом обследования является:
- Трансторакальная эхокардиография;
- Электрокардиография (12 отведений);
- Обзорная рентгенография грудной клетки в 2 проекциях (прямая и левая боковая);
- Клинический анализ крови;
- Биохимический анализ крови: определение уровней общего белка, креатинина, АЛТ, АСТ, общего билирубина, С-реактивного белка;
- Определение уровня МНО (в случае терапии варфарином);
- Визуализирующее исследование восходящей аорты (РКТА либо МРТ в случае сопутствующего вмешательства на восходящей аорте).
Во время первого визита к врачу после выписки пациента из стационара при наличии показаний может быть выполнено: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, общего билирубина, исследование уровня тиреотропного гормона, СРБ и МНО для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления. Исследование уровня общего холестерина крови, липопротеидов низкой, очень низкой, высокой плотности и триглицеридов, с целью выявления фактора риска сопутствующего атеросклероза и, при необходимости, коррекции терапии. Очень важно не пропустить симптомы дисфункции протеза, нарастания сердечной недостаточности. Если пациент оперирован по поводу инфекционного эндокардита, визит к врачу необходимо назначать после окончания курса антибиотикотерапии [84, 86].
Рекомендуется послеоперационное клиническое обследование раз в год с выполнением трансторакальной ЭхоКГ при отсутствии изменений в клиническом статусе, либо чаще в случае изменений клинической симптоматики, для профилактики и ранней диагностики осложнений [12, 84].
Комментарии. Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов после хирургического вмешательства на аортальном клапане после выписки из стационара в течение 4 недель, далее через 3 и 6 месяцев, затем 1 раз в год. Основные цели динамического наблюдения – мониторинг МНО на этапе подбора дозы непрямых антикоагулянтов и коррекция дозы варфарина (1 раз 1-3 дня, а далее при подобранной дозе 1 раз в 3-4 недели при контрольном визите), динамическое наблюдение за функцией протезированного или реконструированного АК, размерами и функцией ЛЖ для ранней диагностики нарушений и выявления осложнений отдаленного периода после протезирования, коррекция сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, контроль ЭКГ, ЭхоКГ [57, 84]. Пациенты после операции не становятся совершенно здоровыми людьми, поражение сердца сохраняется, и дальнейшее течение болезни зависит от ряда факторов: функции левого желудочка, статуса протезированного или реконструированного АК, морфофункциональных изменений других клапанов сердца, уровня легочной гипертензии и выраженности проявлений сердечной недостаточности.
При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования заболевания достаточно проводить осмотр 1 раз в год, при этом нет необходимости выполнять все кардиологические исследования в качестве рутинных; целесообразно их применять при наличии показаний. ЭхоКГ назначается всем пациентам после протезирования клапанов сердца или реконструктивных клапанных вмешательств при выявлении новых шумов и/или изменений в клиническом состоянии пациента. Нельзя забывать, что для каждому определенному типу, модели и посадочному размеру протеза клапана сердца присущи индивидуальные характеристики, включая общую и эффективную площадь открытия, пиковый и средний градиент давления, степень транспротезной регургитации. Для оценки функции АК и других характеристик функционирования сердца после вмешательства могут быть выполнены ряд других неинвазивных исследований (рентгеноскопия сердца и перикарда, радионуклидная ангиография) [84, 86].
Все пациенты должны быть информированы о профилактике развития инфекционного эндокардита, включающую в себя кожную и зубную гигиену, санацию ротовой полости не реже 1 раза в год, своевременную дезинфекцию ран, лечение хронических очагов бактериальной инфекции. У пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца (в том числе после транскатетерных процедур), имплантированными искусственными структурами (протезы восходящей аорты), а также ранее переносивших ИЭ, должна обсуждаться антибактериальная профилактика ИЭ имплантированных устройств и структур при любых хирургических вмешательствах, стоматологических процедурах, при простудных заболеваниях и лихорадке >38 градусов Цельсия в течение более чем 48 часов. У пациентов с ревматическим поражением АК рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки [7, 14, 17, 87]. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пожизненная профилактика показана пациентам с АН высокого риска (носительство стрептококка группы А).
Рекомендуется рассмотреть возможность у пациентов после вмешательства на АК проведения ежегодной сезонной вакцинации против гриппа, особенно в случае лиц пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний) для профилактики повторных ССО и улучшения качества жизни [16].
Последующие визиты к врачу пациентов с осложненным течением болезни
Рекомендуется пациентам с левожелудочковой систолической дисфункцией после операции на клапанах сердца назначать оптимальную медикаментозную терапию ХСН для облегчения симптоматики, профилактики осложнений и улучшения прогноза для жизни [12, 14, 24].
Комментарии. Основными причинами левожелудочковой систолической дисфункции являются: левожелудочковая систолическая дисфункция, существовавшая до операции; периоперационное повреждение миокарда; прогрессирование патологии неоперированных клапанов; осложнения, связанные с протезированными клапанами; наличие сопутствующей патологии (ИБС, АГ). Оптимальная медикаментозная терапия позволит предотвратить прогрессирование систолической дисфункции и нарастание клиники ХСН у пациентов АН [57, 88].