3.1 Медикаментозное лечение
3.1.1 Общие подходы к ведению пациентов с МПГН
Пациентам с любым вариантом МПГН мы рекомендуем проведение лечебных мероприятий, направленных на нефропротекцию, коррекцию артериальной гипертензии, липидного обмена, кальциево-фосфорного обмена, кислотно-основного состояния, анемии в рамках имеющейся стадии ХБП (согласно клиническим рекомендациям по ХБП) с целью снижения темпов прогрессирования ХБП и улучшения прогноза [208].
Пациентам с МПГН и ХБП С5 мы рекомендуем своевременно начинать ЗПТ согласно клиническим рекомендациям по ХБП с целью профилактики уремических осложнений и улучшения прогноза жизни [208].
Пациентам с МПГН и ОПП с целью купирования жизнеугрожающих состояний мы рекомендуем начинать ЗПТ при наличии рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации (в т.ч. отек легких), обусловленной олиго/анурией, гиперкалиемии >6,5 ммоль/л, метаболическом ацидозе рН<7,15, наличии симптомов уремической интоксикации в срок не позднее 12 часов с момента диагностики состояния [209].
Комментарии: РКИ ограничены в отношении абсолютных показаний к началу ЗПТ при ОПП, поскольку ОПП и его осложнения являются жизнеугрожающими [210]. Основным вопросом, которому посвящены многие мета-анализы, является срок начала ЗПТ при ОПП, включая и случаи обусловленные гломерулярным поражением почек: до появления жизнеугрожающих состояний (ранее начало ЗПТ) или при их манифестации (позднее начало ЗПТ) [212, 213]. Данные этих мета-анализов указывают на отсутствие каких-либо преимуществ раннего начала ЗПТ. Тем не менее по результатам одного крупного нерандомизированном сравнительного исследования начало ЗПТ спустя менее 12 часов после появления любого из жизнеугрожающих осложнений ОПП было ассоциировано с лучшей общей выживаемостью [209].
Пациентам с МПГН и НС при периферических и полостных отеках, резистентных к терапии диуретиками, мы рекомендуем назначать внутривенно альбумин (#альбумин человека**) в сочетании с внутривенным введением раствора фуросемида** с целью потенциирования действия петлевых диуретиков, увеличения натриуреза и диуреза и купирования отеков [245-247].
Комментарии: Первым препаратом выбора для симптоматического лечения системных отеков, развившихся вследствие НС, являются петлевые диуретики, в частности фуросемид**, вводимый перорально или внутривенно [3]. Гипоальбуминемия снижает эффект фуросемида**, в связи с чем при НС сочетанное назначение 20% раствора альбумина человека** вместе с фуросемидом** способствует улучшению диуретического эффекта последнего, увеличению натриуреза и диуреза и купированию отеков, что было подтверждено в нескольких РКИ [245-247]. Возможная схема внутривенного введения: 20% раствор для инфузий альбумина человека** 100-200 мл + фуросемид**, раствор для внутривенного введения, внутривенно капельно медленно 1 раз в сутки до достижения эффекта. Начальная доза раствора фуросемида** для внутривенного введения 40 мг может быть постепенно увеличена до максимально эффективной в отношении диуретического эффекта [3].
Комментарии: При нефротических отеках, рефрактерных к терапии диуретиками, применения ультрафильтрации является общепризнанным методом лечения [3]. Тем не менее доказательная база ограничена описанием серии случаев резистентного НС при различных вариантах ГН [214-217], где показана безопасность и эффективность метода в отношении восстановления диуреза и чувствительности почечной паренхимы к терапии диуретиками. Более обширная доказательная база, представленная в том числе РКИ, на настоящий момент представлена по применению метода ультрафильтрации при резистентных к консервативной терапии отекам при хронической сердечной недостаточности [218].
Пациентам с МПГН и НС при периферических и полостных отеках, резистентных к терапии диуретиками в сочетании с альбумином, мы рекомендуем проведение ультрафильтрации с целью профилактики жизнеугрожающей гипергидратации, купирования асцита и обусловленного им синдрома интраабдоминальной гипертензии, отека и повреждения почечной паренхимы [214-217].
Комментарии: При нефротических отеках, рефрактерных к терапии диуретиками, применения ультрафильтрации является общепризнанным методом лечения [3]. Тем не менее доказательная база ограничена описанием серии случаев резистентного НС при различных вариантах ГН [214-217], где показана безопасность и эффективность метода в отношении восстановления диуреза и чувствительности почечной паренхимы к терапии диуретиками. Более обширная доказательная база, представленная в том числе РКИ, на настоящий момент представлена по применению метода ультрафильтрации при резистентных к консервативной терапии отекам при хронической сердечной недостаточности [218].
Пациентам с МПГН и НС мы рекомендуем проводить антикоагулянтную терапию при наличии тромбозов в анамнезе и/или снижении уровня альбумина менее 20-25 г/л в сочетании с по крайней мере одним фактором риска (суточная протеинурия >10 г/л, индекс массы тела >35 кг/м2, наследственная тромбофилия, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, недавнее хирургическое лечение, иммобилизация) при отсутствии противопоказаний с целью профилактики тромбоэмболических осложнений НС до момента купирования данных состояний [219, 220].
Комментарии: НС при МПГН, как и при любом другом ГН, ассоциирован с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. В одном исследовании МПГН был ассоциирован с высоким риском тромбоэмболических осложнений, наряду с мембранозной нефропатией [221]. В два систематических обзора, посвященных целесообразности применения антикоагулянтов при НС, были включены и исследования пациентов с МПГН [219, 220]. В целом у определенной категории пациентов применение антикоагулянтов в профилактической дозе оказалось оправдано. В отношении применения различных антикоагулянтных препаратов, а также длительности терапии необходимы дальнейшие исследования [3]. В качестве профилактики тромботических событий можно применять раствор для инъекций Эноксапарин натрия** 40 мг в сутки подкожно, раствор для внутривенного и подкожного введения Гепарин натрия** 5000 Ед 2 р/сут, таблетки Варфарин** (целевой уровень МНО 2-3). Коррекция дозы необходима в случае снижения функции почек согласно инструкции к препарату. При высоком риске кровотечения и уровне альбумина сыворотки <25 г/л можно рассмотреть применения таблетки Ацетилсалициловой кислоты** в дозе 500 мг/сут [220]. Ингибиторы фактора Ха и прямые ингибиторы тромбина на настоящий момент не изучены при НС и МПГН. См. Алгоритм 1 в Приложении Б.