Декомпрессивная гемикраниэктомия - единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта (рекомендация).
Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниэктомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей нейрохирурга, нейрореаниматола и при необходимости смежных специалистов (невролог, нейрорентгенолог).
Декомпрессивная гемикраниэктомия показана при:
■ уровне бодрствования по ШКГ 9 баллов и более
■ поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта
■ молодом возрасте пациента (< 60 лет)
■ изолированной ишемии бассейна СМА
■ отсутствии тяжелой соматической патологии
■ отсутствии геморрагической трансформации (рекомендация).
При неврологическом ухудшении больного в виде снижения бодрствования, появлении симптомов компрессии ствола и верификации диагноза злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА по данным нейровизуализации вмешательство целесообразно производить в течение 6-12 часов (рекомендация).
До операции важно оценить коагулограмму и при необходимости проводить коррекцию показателей гемостаза. Данные о группе крови, резус-факторе и системе антигенов Kell также необходимы, хотя само оперативное вмешательство не предполагает переливания компонентов крови.
Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра.
При выполнении гемикраниэктомии пациента укладывают на операционном столе в положении супинации (на спине), с возвышенным головным концов до 25-30°. Голову больного поворачивают в контралатеральную сторону. Со стороны краниэктомии под плечо укладывается валик, что облегчает поворот головы. Голову больного можно фиксировать 2 способами, либо жесткой фиксацией с использованием скобы, либо специальным головодержателем.
Голову бреют в зависимости от кожного разреза и имплантации датчика ВЧД. Область кожного разреза может быть инфильтрирована 1% раствором лидокаина с эпинефрином. Выполняют стандартный разрез по типу «знака вопроса/trauma flap». Кожный разрез начинают на 1 см кпереди от tragus на уровне скулового отростка, направляя кверху и кпереди от уха, продолжая кзади по направлению к теменно-затылочной области, и дальше огибая теменной бугор и следуя парасагиттально к лобной области, не доходя 2-2,5 см до средней линии и кпереди до границы волосистой части. Уже на этом этапе необходимо бережное отношение к тканям и обеспечение адекватного кровоснабжения кожного лоскута. Поэтому в качестве основной меры важно учитывать, чтобы длина кожного лоскута была не на много больше его ширины.
Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височнотеменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой [2,6,12,26]. Обычно удаление некротической паренхимы мозга или парциальную лобэктомию не производят, кроме случаев с выраженным пролапсом мозга.
Минимальная адекватная декомпрессия имеет следующие границы: передняя граница (лобная) - срединная линия зрачка, задняя граница -приблизительно 4-5 см кзади от наружного слухового прохода, верхняя граница - не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, во избежание повреждения верхнего сагиттального синуса и венозных лакун, нижняя граница - до уровня средней черепной ямки. Твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта. Критичным для профилактики послеоперационных геморрагий является исключение острых краев трепанационного дефекта посредством резекции или выравнивания бором. Пластику ТМО выполняют с использованием аутотканей или искусственных материалов, стремясь к ее герметизации для профилактики послеоперационной ликвореи (рекомендация).