Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на ткани-мишени.
Подавляющее большинство - 90% всех случаев сахарного диабета в детском и подростковом возрасте приходится на сахарный диабет 1 типа.
Сахарный диабет не 1 типа – это нарушение углеводного обмена, развившееся вследствие несоответствующей потребностям организма секреции инсулина.
Неадекватная секреция инсулина может быть связана с инсулинорезистентностью, недостаточной секрецией инсулина, нарушением процесса секреции инсулина, врожденной несостоятельностью бета-клеток.
Диагностические критерии
Диагностические критерии сахарного диабета основываются на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е).
Существует три способа лабораторной диагностики сахарного диабета (табл. 3).
- При сахарном диабете не 1 типа у детей характерные симптомы: полиурия, полидипсия, нарушение зрения, снижение массы тела в сочетании с глюкозурией и кетонурией отмечаются в 30% (С).
- Диагноз обычно быстро подтверждается при выявлении значимого повышения уровня гликемии. При этом в случае наличия кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия. Ожидание следующего дна для подтверждения гипергликемии может быть опасным и способствовать быстрому развитию кетоацидоза.
Таблица 3. Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009)
| - Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы ≥11,1 ммоль/л* в плазме крови. Случайным считать выявление в любое время дня без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи |
| или |
| - Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л**. Состояние натощак определяется как отсутствие приема пищи не менее 8 ч. |
| или |
| - Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста ( ОГТТ). Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г. |
*В капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови — ≥10,0 ммоль/л.
**≥6,3 как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.
- ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД. (Е). В сомнительных случаях проводится длительное наблюдение с периодическим повторным тестированием.
- Больным, не имеющим симптомов СД, диагноз можно поставить только на основании дважды достоверно установленной гипергликемии.
Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):
- ГПН <5,6 ммоль/л — нормальный уровень;
- ГПН 5,6–6,9 ммоль/л — нарушенная гликемия натощак (НГН);
- ГПН ≥7,0 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.
Диагностические критерии результатов ОГТТ — по уровню глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки (ГП 2 ч):
- ГП 2 ч < 7,8 ммоль/л — нормальная толерантность к глюкозе;
- ГП 2 ч 7,8–11,0 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);
- ГП 2 ч ≥11,1 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.
НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии нарушений углеводного обмена между нормальным его состоянием и сахарным диабетом с развитием любой формы СД (Е).
Классификация сахарного диабета (табл.4).
Таблица 4. Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2009)
| I. Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском. А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA B. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения |
| II. Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространенный среди взрослых тип СД, характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина: от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью |
III. Другие специфические типы сахарного диабета. В этот раздел включают ряд нозологически самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы. -
- Генетические дефекты функции β-клеток:
- Хромосома 12, HNF-1α (MODY3)
- Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2)
- Хромосома 20, HNF-4α (MODY1)
- Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1 (MODY4)
- Хромосома 17, HNF-1Я (MODY5)
- Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6)
- Митохондриальная ДНК-мутация
- Хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).
- Некоторые другие, причина которых — моногенные дефекты синтеза инсулина.
- Генетические дефекты действия инсулина:
- Резистентность к инсулину типа А
- Лепречаунизм (синдром Донохью)
- Синдром Рабсона–Менделхолла,
- Липоатрофический диабет
- Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина.
Клинически — нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину. С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы - Панкреатит
- Травма, панкреатэктомия
- Новообразования поджелудочной железы
- Кистозный фиброз (муковисцедоз)
- Гемохроматоз
- Фибро-калькулезная панкреатопатия
- Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.
- Эндокринопатии
- Акромегалия
- Синдром Кушинга
- Глюкагонома
- Феохромоцитома
- Гипертиреоз
- Соматостатинома
- Альдостерома
- Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.
Е. Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами - Вакор
- Пентамидин
- Никотиновая кислота
- Глюкокортикоиды
- Тиреоидные гормоны
- Диазоксид
- β-адренергические агонисты
- Тиазиды
- Дилантин
- α-интерферон
- Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.
F. Инфекции - Врожденная краснуха
- Цитомегаловирус
- Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.
G. Редкие формы сахарного диабета - Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)
- Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов
- Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.
H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов: - Синдром Вольфрама
- Синдром Дауна
- Синдром Шерешевского–Тернера
- Синдром Клайн-Фельтера
- Синдром Лоуренса–Муна–Бидля
- Синдром Прадер–Вили
- Атаксия Фридрайха
- Хорея Хантигтона
- Порфирия
- Миотоническая дистрофия и пр.
В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD). |
| IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных. |