3.1 Медикаментозное лечение
Для лечения дефицита и недостаточности витамина D рекомендуется использование колекальциферола (D3) [82-84].
Комментарии: При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [82-84]. Зарегистрированные в РФ препараты колекальциферола приведены в таблице 4.
Таблица 4. Нативные препараты витамина D.
| Название препарата | Форма выпуска | Дозировка |
| Колекал ьциферол Код ATX: A11CC05 (Colecalciferol) | Масляный раствор | 20 000 МЕ (500 мкг) в 1 мл во флаконе-капельнице 10 мл (около 500 МЕ в одной капле *) |
| Водный раствор | 15 000МЕ (375 мкг) в 1 мл во флаконе-капельнице 10 мл, 15 мл, 20 мл, 25 мл, 30 мл (около 500 МЕ в одной капле *) |
| Таблетки | 500 МЕ, 1000 МЕ, 2000 МЕ |
| Капсулы | 2000 МЕ, 4000 МЕ, 10 000 МЕ |
| * - NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляные раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.) |
Лечение дефицита витамина D (уровень 25(OH)D в сыворотке крови <20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 5). Выбор схемы (ежедневный, еженедельный, ежемесячный прием) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению [68, 85-94].
Таблица 5. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D.
Коррекция дефицита витамина D (уровень 25(OH)D менее 20 нг/мл)
50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь
200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь
150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь
6000 - 8000 МЕ в день - 8 недель внутрь
Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(OH)D 20-29 нг/мл)
50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь
200 000 МЕ однократно внутрь
150 000 МЕ однократно внутрь
6000 - 8000 МЕ в день - 4 недели внутрь
Поддержание уровней витамина D >30 нг/мл
1000 - 2000 МЕ ежедневно внутрь
6 000 - 14 000 МЕ однократно в неделю внутрь
Комментарии: В отношении коррекции дефицита витамина D у взрослых продемонстрирована эффективность и безопасность начальной болюсной дозы витамина D, а также еженедельного перорального приема 50 000 МЕ витамина D в течение 8 недель [85,86]. Поскольку эффективность достижения целевого уровня 25(OH)D не изменяется при различном режиме приема витамина D (ежедневный, еженедельный или ежемесячный) [87,88], альтернативным подходом может являться ежедневный прием эквивалентной дозы витамина D (6 000 - 8 000 МЕ в течение 8 недель), что подтверждено результатами отечественных исследований [89]. Для достижения максимальной приверженности лечению при выборе схемы следует учитывать индивидуальные особенности и пожелания пациента.
Продолжительность поддерживающей терапии и эффективная поддерживающая терапия для взрослых с целевым достигнутым или исходным уровнем витамина D четко не определены. Прием 50 000 МЕ витамина D каждые 2 недели (что эквивалентно 3500 МЕ в сутки) показал эффективность в поддержании уровня 25(OH)D в целевом диапазоне выше 30 нг/мл и отсутствие значимых побочных эффектов при наблюдении до 6 лет [90,91]. Суточной дозы в 2000 МЕ, по данным ряда исследований, может оказаться недостаточно для достижения таких показателей [92,93], но в некоторых исследованиях оказались эффективными и более низкие дозы (900 - 1800 МЕ в сутки) [94], что подтверждается опытом отечественных экспертов. Важно отметить, что в исследовании VITAL при пятилетнем наблюдении пациентов, получавших 2000 МЕ витамина D ежедневно, не было отмечено проблем с безопасностью в отношении гиперкальциемии, камней в почках или почечной недостаточности [68]. По данным отечественных исследований, при приеме 10 000 МЕ колекальциферола в неделю уровни выше 30 нг/мл сохраняются у 70% пациентов, а при приеме 2000 МЕ в сутки - у 50% [89]. В связи с отсутствием данных, свидетельствующих о необходимости приема более высоких доз, эксперты не рекомендуют назначение суточных доз выше 2000 МЕ в общей популяции при отсутствии значимых факторов риска дефицита витамина D.
Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D в сыворотке крови >20 и <30 нг/мл) рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола, равной 200 000 МЕ, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 5) [85,93].
Комментарии: Изменение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови при любой используемой дозе достаточно индивидуально и, по данным клинических исследований, зависит от исходного уровня - чем ниже исходный уровень, тем больше прирост [85]. Вместе с тем, фармакокинетические исследования, характеризующие «доза-эффект», указывают на то, что скорость повышения концентрации 25(OH)D является линейной и составляет примерно 0,4 нг/мл/мкг/сутки, то есть, прием каждых дополнительных 100 МЕ витамина D в сутки увеличивает уровень 25(OH)D в сыворотке менее чем на 1 нг/мл [93]. В связи с этим, для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D 2029 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию c применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 5).