3.1 Консервативное лечение
Комплексная физическая противоотечная терапия
Международным обществом лимфологов методом выбора в лечении ПМОК любой стадии назван способ сочетанного применения факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза лимфедемы:
- комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ) - complex decongestive therapy (CDT). Этот способ состоит в поэтапном применении ряда консервативных средств на протяжении всей жизни пациента [51, 52, 53]. Методы КФПТ подразделяются на активные и пассивные методы уменьшения отека в зависимости от механизма их воздействия на ткани. Активными методами компрессионной терапии являются мануальный лимфатический дренаж (МЛД) и прерывистая пневматическая компрессия (ППК).
- Пассивные методы КФПТ - это компрессионный бандаж (КБ) из различного вида бинтов и медицинские эластично-компрессионные изделия (МЭКИ) или компрессионный трикотаж.
Комплексная физическая противоотечная терапия состоит из двух этапов [19, 21, 54]:
- первый этап - лечебный, заключается в интенсивном лечении, направленном на максимальную редукцию отека конечности. Заключается в использовании мануального лимфатического дренажа (МЛД) и прерывистой пневматической компрессии (ППК). Обязательно сочетается с наложением КБ.
Также методами комплексного лечения, применяемыми на первом этапе, являются уход за кожными покровами и их дезинфекция, комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.
Лечебный этап проводится до максимальной редукции и стабилизации объема конечности.
Второй этап - поддерживающий. Заключается в поддерживающей пожизненной терапии. Включает назначение компрессионного трикотажа различной степени компрессии или МЭКИ, которые подбираются по размерам конечности после лечебного этапа.
Лечение КФПТ значительно превышает результаты любого другого консервативного метода лечения. При наличии показаний к хирургической коррекции лимфотока КФПТ должна проводиться в предоперационном и, что особенно важно, в послеоперационном периоде как базовое противорецидивное лечение ПМОК.
Рекомендуется всем пациентам применение мануального лимфатического дренажа (МЛД) - ручного метода консервативного лечения, направленного на стимуляцию лимфотока от периферии к центру [55-58].
Комментарии: метод МЛД применяется на первом этапе КФПТ, направленном на максимальную редукцию отека конечности, также в предоперационном и послеоперационном периодах хирургического лечения ПМОК.
Физиологические предпосылки эффективности МЛД определяются тем, что этот метод интенсифицирует процесс лимфангиомоторики, дренирует застойную лимфу из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла мягких тканей, усиливает функцию капиллярного лимфатического насоса и стимулирует фагоцитарную активность тканевых макрофагов. При этом происходит экстралимфатическое разрушение макромолекулярных веществ, что имеет большое значение при лечении ПМОК. Проводится до стабилизации объема конечности, по 5 дней в неделю.
Лимфангиомоторика остается повышенной в течение 3-4 мес. после применения МЛД в результате так называемого автоматизма действия лимфатических сосудов. Лечебный эффект временный, поэтому необходимо проводить повторные курсы (3-4 курса в год). МЛД необходимо применять только в сочетании с компрессионно-эластической компрессией.
Противопоказанием к выполнению МЛД являются проявления РМЖ, продолжающееся лечение РМЖ, острые инфекции, тромбозы глубоких или поверхностных вен, различные заболевания в стадии декомпенсации.
Рекомендуется пациентам со II-III стадией ПМОК использование прерывистой пневматической компрессии - аппаратного метода консервативного лечения, направленного на стимуляцию лимфотока от периферии к центру [59-68].
Комментарии: ППК применяется как на первом, лечебном, этапе купирования отека конечности, так и на втором, поддерживающем, для предупреждения рецидива отека, а также в предоперационном и позднем послеоперационном периоде хирургического лечения ПМОК.
Механизм действия ППК основан на ускорении лимфо- и кровотока за счет сокращения гладких мышц стенок лимфатических и кровеносных сосудов, имитации мышечных сокращений, возникновении сил давления и проталкивания, вытеснении застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические капиллярные сети кожи и сосуды, повышении фибринолитической активности крови и лимфы.
Лечебное действие ППК обеспечивается сдавлением конечности от периферии к проксимальным отделам путем последовательного нагнетания воздуха в отдельные манжеты, соединенные между собой в виде рукава. Существуют различные программы последовательности компрессии конечности с помощью пневматических манжет и регулировании времени и степени наружного давления.
ППК целесообразно применять в комплексном лечении ПМОК для постоянного, пожизненного, индивидуального использования у пациентов с II-III стадией ПМОК.
Многосекционные аппараты ПК имеют две основные программы прерывистой пневматической компрессии. Это режим "нарастающей, последовательной компрессии" и режим "бегущей сдвоенной волны". Индивидуально выбирают адекватную экспозицию, паузу, количество и длительность сеансов ППК в сутки. Давление воздуха в пневматических манжетах должно быть не >80 мм рт.ст., т.е. соизмеримо с давлением в венозной системе, и не должно вызывать болевого и раздражающего эффекта.
Абсолютные противопоказания к применению ППК:
- период проведения специального лечения РМЖ;
- наличие регионарных метастазов и других проявлений РМЖ;
- острый тромбоз вен подмышечно-подключичной области или вен ВК на стороне поражения;
- наличие сопутствующих выраженных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь выше II степени и II стадии, недостаточность кровообращения выше II стадии и II функционального класса);
- остаточные нарушения после ОНМК;
- острое рожистое воспаление;
- состояние после перенесенного рожистого воспаления ВК на протяжении последних 3 месяцев.
Использование ППК как метода лечения пациентов с ПМОК II-III стадии применяется только в сочетании с компрессионной эластической компрессией.
Рекомендуется всем пациентам использование многослойного компрессионного бандажа для обеспечения компрессии конечности [19, 69-77].
Комментарии: многослойный компрессионный бандаж (КБ) применяется на первом, лечебном, этапе КФПТ. Компрессионный бандаж - многослойная эластичная повязка, которая обеспечивает высокий уровень компрессии за счёт комбинации пассивного защитного слоя и нескольких активных слоёв из низкоэластичных бинтов. Необходима ежедневная замена КБ до достижения полной или максимальной редукции отека. Снимается КБ только на время проведения активных лимфодренирующих и гигиенических процедур.
Необходимо использовать низкоэластичные бинты (короткой растяжимости), которые обеспечивают низкое наружное компрессионное давление в состоянии покоя и высокое рабочее давление. Это означает, что в покое давление бинта малое, а при физической нагрузке оно повышается и сдавливает отечные ткани. С помощью КБ достигается адекватное наружное компрессионное давление мягких тканей конечности.
За счет градиента давления между дистальными и проксимальными отделами конечности происходит механическое выдавливание лимфатической жидкости в проксимальные отделы конечности, плечевого пояса и грудной клетки, где нормальная лимфатическая система дренирует избытки лимфы в кровеносное русло. Таким образом, застойная лимфа вытесняется из тканей с устранением застоя, снижается избыточный приток крови в ткани, что препятствует лимфопродукции и прогрессированию отека.
Для редукции ПМОК рекомендуется наружное компрессионное давление 30 мм рт.ст.
Для редукции ПМОК рекомендуется использование многослойного компрессионного бандажа не менее 5 раз в неделю, продолжительностью 22 часа в сутки.
Противопоказанием к применению КБ являются:
- острые воспалительные заболевания кожи ВК,
- признаки хронической артериальной недостаточности ВК.
Рекомендуется всем пациентам применение комплекса лечебной физкультуры (ЛФК), направленного на активизацию внелимфатических сил движения лимфы [78-85].
Комментарии: комплекс упражнений ЛФК выполняется только при наличии компрессионного бандажа или компрессионного трикотажа. Включает специальные упражнения, способствующие перемещению лимфы за счет сокращения различных групп мышц. Необходимо исключить все упражнения, которые приводят к болевым ощущениям. Также, не следует выполнять упражнения, требующие значительных усилий, что приведет к увеличению притока крови и, как следствие, к увеличению отека. Основная цель тренировок - повышение эластичности мышц и дермы с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. Является обязательным компонентом в лечения ПМОК.
Применяется на первом и втором этапе КФПТ.
Рекомендуется всем пациентам применение дыхательной гимнастики, направленной на активизацию внелимфатических сил движения лимфы [19, 78, 86].
Комментарии: дыхательная гимнастика заключается в глубоком медленном абдоминальном дыхании. Повышение внутрибрюшного давления и снижение давления в грудной полости во время вдоха обеспечивают возврат крови и лимфы по сосудам в направлении от периферии к центру. Таким образом, улучшается венозный отток крови во время вдоха, что благоприятно сказывается на токе лимфы.
Комплекс дыхательной гимнастики сочетается с ЛФК для ВК и, кроме того, может применяться самостоятельно 3 - 4 раза в течение дня.
Рекомендуется всем пациентам уход за кожей для профилактики воспалительных заболеваний [19, 87].
Комментарии: мероприятия по уходу за кожей являются обязательными. На первом этапе КФПТ проводятся ежедневно перед наложением КБ. Используются специальные лосьоны или кремы для поддержания достаточного тургора кожи.
Любые повреждения кожи - входные ворота для инфекции, поэтому необходимо исключить любые травмы: обусловленные контактом с раздражающими веществами, инъекции, порезы, укусы, термические и солнечные ожоги и др.
Рекомендуется пациентам проведение мероприятий по снижению избыточной массы тела как обязательного компонента в лечения ПМОК [88-90].
Комментарии: после изучения пищевого статуса необходимо установить показания к лечебному питанию с учётом сопутствующих заболеваний и их неблагоприятного воздействия на лимфоток. Для каждого пациента следует разрабатывать индивидуальную программу питания, в основе которой правильный режим питания. Нормализация питания увеличивает вероятность благоприятного исхода лечения ПМОК и уменьшает риск развития осложнений и сопутствующих заболеваний.
Рекомендуется всем пациентам применение психотерапии как адаптационного метода лечения [19, 92].
Комментарии: ПМОК - хроническое неизлечимое заболевание, требующее пожизненного лечения и психологическую поддержку, как при любом хроническом заболевании.
Показано, что у пациентов ПМОК снижено качество жизни, преимущественно за счет психологической составляющей, что определяет необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию пациентов к особенностям течения и лечения на всех стадиях заболевания [91, 93].
Рекомендуется применение компрессионного трикотажа с различной степенью компрессии для сохранения эффекта комплексной терапии [19, 94].
Комментарии: применяют компрессионный трикотаж при переходе от первого (лечебного) ко второму (поддерживающей терапии) этапу КФПТ. В основе этого метода - обеспечение компрессии кожи и подкожной клетчатки за счет постоянного ношения компрессионного трикотажа (кроме ночного времени и длительного отдыха или появления признаков непереносимости). Это препятствует прогрессированию отека и сохраняет эффект комплексного лечения.
Необходимо использовать компрессионный трикотаж по индивидуальному подбору. Степень компрессии медицинского трикотажа определяется врачом и зависит от стадии заболевания.
Противопоказания к проведению эластической компрессии:
- местный инфекционный процесс,
- признаки хронической артериальной недостаточности ВК.
Рекомендуется назначение флавоноидов (геспередин + диосмин) при лимфатической этиологии отека после мастэктомии только после выполнения лимфодренирующих операций. Назначение флеботропных препаратов (ФП) (группа флавоноидов - диосмин, только при диагностированной венозной этиологии отека верхней конечности после мастэктомии (стеноз, тромбоз подмышечной и /или подключичной вены, ПТФС) [84,95, 97,98].
Комментарии: После формирования лимфовенозного анастомоза флавоноиды назначаются для пролонгирования его функционирования по 1-1,5 мес. 2-3 раза в год.
Диагностическое выявление острого венозного тромбоза или постромбофлебитическая болезнь верхней конечности после мастэктомии является показанием для назначения флавоноидов в комплексе с антикоагулянтами.
При лимфатической этиологии отека верхней конечности после мастэктомии с выявлением блока лимфатического оттока, назначения флавоноидов для стимуляции лимфатического оттока не требуется, так как может привести к увеличению накопления интерстициальной жидкости.
Сочетание венозной и лимфатической этиологии отека, доказанных на основании объективных методов исследования оставляет возможность назначения флавоноидов в острый период тромбоза. В хронической стадии венозного тромбоза целесообразность назначения флавоноидов определяется врачом на основании клинической эффективности их использования у данного пациента [96].
Рекомендуется пролонгированная антибактериальная терапия в случае возникновения инфекционных осложнений у пациентов с ПМОК: различные формы рожистого воспаления [99-102].
Комментарии: в современных схемах по антибактериальной терапии используются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, макролиды, антибиотики группы тетрациклина, фторхинолоны курсами в течение 5-7 дней.
Одной из последних разработок в области терапии острых инфекций кожи и мягких тканей являются антибиотики, сочетающие свойства гликопептидов и цефалоспоринов: далбаванцин, тедизолид1 2.
Далбаванцин вводится внутривенно медленно, в течение 30 минут. Назначаются 2 дозы препарата с интервалом 7 дней. Первая доза составляет 1 000 мг, вторая - 500 мг. Тедизолид2 назначают по 200 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней.
Профилактика рецидивов рожистого воспаления заключается в введении пролонгированных антибиотиков: Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина2 по 1,5 млн ЕД или Бензатина бензилпенициллина2 по 2,4 млн ЕД по 3-4 введения с интервалом 1 месяц. При частых рецидивах рожи (не менее 3 за последний год) целесообразна непрерывная (круглогодичная) антибиотикопрофилактика на протяжении 2 - 3 лет с интервалом введения препарата 3 - 4 недели (в первый месяц интервал может быть сокращен до 1-2 недель) для создания дозы насыщения. При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного пациента с интервалом в 4 недели на протяжении 3 -4 мес. ежегодно.