Приложение Г.

Приложение Г1.Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить):

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций Оценочный инструмент, содержание:

Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85]

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

• прекрасное....................1
• очень хорошее.................... 2
• хорошее................................. 3
• удовлетворительное......... 4
• плохое.................................... 5

2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

• прекрасное........................... 1
• хорошее................................. 2
• удовлетворительное......... 3
• плохое.................................... 4
• очень плохое....................... 5
• полностью слеп/-а............ 6

3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

• никогда ...............................................1
• редко................................................... 2
• иногда................................................. 3
• часто.................................................... 4
• постоянно............................................ 5

4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

• не возникают...................... 1
• незначительные................. 2
• умеренные.......................... 3
• сильные.............................. 4
• очень сильные.................... 5

5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

• совсем нетрудно.......................................................1
• немного трудно........................................................ 2
• довольно трудно...................................................... 3
• чрезвычайно трудно................................................ 4
• перестали делать это из-за зрения......................... 5
• перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

• совсем не трудно...................................................... 1
• немного трудно......................................................... 2
• довольно трудно...................................................... 3
• чрезвычайно трудно................................................ 4
• перестали делать это из-за зрения.......................... 5
• перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса.................................... 6

7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

• совсем не трудно.................................................... 1
• немного трудно...................................................... 2
• довольно трудно..................................................... 3
• чрезвычайно трудно.............................................. 4
• перестали делать это из-за зрения........................ 5
• перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................ 6

8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

• совсем не трудно....................................................... 1
• немного трудно........................................................... 2
• довольно трудно......................................................... 3
• чрезвычайно трудно................................................... 4
• перестали делать это из-за зрения............................ 5
• перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса................................ 6

9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

• совсем не трудно...................................................... 1
• немного трудно........................................................ 2
• довольно трудно...................................................... 3
• чрезвычайно трудно................................................ 4
• перестали делать это из-за зрения......................... 5
• перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса............................. 6

10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?