Порфирии – группа редких заболеваний, передающихся по наследству, в основе которых лежит генетическая поломка, приводящая к изменению активности ферментов, участвующих в синтезе гема – важной составной части гемоглобина эритроцитов.
При острых порфириях (ОП) этот скрытый дефект проявляется при воздействии провоцирующих факторов в виде острого приступа (атаки), протекающего с болями в животе, тошнотой, запором, учащенным сердцебиением, повышением артериального давления и другими симптомами дисфункции вегетативной нервной системы. В тяжелых случаях, при отсутствии своевременного лечения, могут также развиться параличи, эпилептические припадки, расстройства сознания. Обязательным критерием диагноза атаки ОП является отсутствие других причин развития указанных симптомов, а также более, чем 5-кратное повышение уровня порфобилиногена в моче, что, как правило, сопровождается окрашиванием мочи в темный цвет - от розового до бордового оттенка.
К острым порфириям относятся:
- Острая перемежающаяся порфирия
- Вариегатная порфирия
- Наследственная копропорфирия
Клиническая картина и лечение атак всех форм острых порфирий одинаковы, поэтому дифференциальная диагностика перечисленных вариантов не является неотложной мерой и может быть выполнена в неактивную фазу заболевания.
У всех пациентов ОП имеется врожденный дефект (мутация гена одного из ферментов биосинтеза гема), унаследованный от одного из родителей. У большинства носителей такого дефекта никаких клинических проявлений заболевания нет. Атака порфирии развивается при условии воздействия специфических провоцирующих факторов.
К установленным провоцирующим (порфириногенным) факторам относятся многие лекарственные препараты, алкоголь, инфекции, колебания гормонального фона (менструальный цикл, беременность), голодание, низкоуглеводная диета, т.е. те факторы, которые стимулируют образование гема в печени.
Поскольку менструальный цикл является главным эндогенным провоцирующим фактором, 80% пациентов с острой порфирией составляют женщины в возрасте от 20 до 45 лет. Заболевание редко проявляется до пубертатного возраста, а также в менопаузе. Атаки порфирии у мужчин возможны, но встречаются гораздо реже, чем у женщин.
Фотодерматоз в виде повышенной ранимости кожи, образовании пузырей при инсоляции наблюдается вне связи с атаками у 14-80% больных вариегатной порфирией, крайне редко - при наследственной копропорфирии, и никогда - при острой перемежающейся порфирии. Обычно симптомы развиваются в весенне-летний период. Терапия заключается в защите от солнечного излучения (одежда, крема).
Лабораторная диагностика атаки ОП основывается на определении в моче избытка порфобилиногена, который может быть выявлен качественной реакцией и в дальнейшем подтвержден количественным анализом. Молекулярно-генетический анализ (ДНК-анализ) – наиболее надежный способ подтверждения диагноза ОП как у больных с клиническими проявлениями заболевания, так и у их родственников.
При развитии болей в животе у пациента с ранее диагностированной ОП, помимо новой атаки, каждый раз необходимо исключать другие причины болей, в первую очередь - воспалительные заболевания органов брюшной полости.
- Важной частью лечения является адекватное питание, при необходимости - через назогастральный зонд, лечение инфекционных осложнений и симптоматическая терапия повышенного артериального давления, тахикардии, тошноты и т.д.
- В случае развития параличей во время атаки, реабилитация может быть длительной.
С целью профилактики атак ОП необходимо:
- Вести здоровый образ жизни:
- Регулярное нормо-калорийное питание. Достижение верхней границы нормы индекса массы тела (ИМТ). Даже в случае лечения ожирения, недопустима жесткая безуглеводная диета и резкое снижение массы тела.
- Избегать приема алкоголя (во время полной ремиссии допустимы небольшие дозы алкоголя, до 12 г чистого спирта в день: 120 мл 10-15% вина или 330 мл 4% пива, сидра).
- Отказ от курения.
- Профилактика стрессовых ситуаций, при необходимости, психотерапия и прием антидепрессантов, достаточное время для сна и отдыха.
- Своевременное лечение других заболеваний, особенно обусловленных бактериальными инфекциями (цистит, пиелонефрит, ангина, бронхит, синусит и т.д.)
- Проведение ДНК-диагностики носительства мутантного гена среди родственников пациентов, т.к. вероятность передачи генетического дефекта следующему поколению составляет 50%. Если носительство ОП выявлено в детском возрасте, то при адекватной профилактике, вероятность атак в будущем снижается до 1-5%. Пренатальная диагностика не проводится.
ПАЦИЕНТКИ С РЕГУЛЯРНЫМИ МЕНСТРУАЛЬНО-АССОЦИИРОВАННЫМИ АТАКАМИ
Примерно у 30 % женщин с ОП развивается предменструальный болевой синдром иногда с тошнотой, запорами и учащенным сердцебиением. В большинстве случаев это - легкие атаки, не требующие госпитализации.
Около 3-5% женщин с ОП испытывают тяжелые регулярные атаки, связанные с менструальным циклом (с интервалом 2-4 недели), что ассоциируется с крайне низким качеством их жизни и высоким риском летального исхода. Этой группе пациенток, при неэффективности стандартных мероприятий по коррекции образа жизни, показана превентивная гормональная терапия по назначению гинеколога совместно со специалистом по порфирии.
БЕРЕМЕННОСТЬ
При условии исключения провоцирующих факторов и адекватном питании при ранних токсикозах, беременность редко провоцирует атаки порфирии, поэтому запрет беременности у пациенток ОП не оправдано.
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОП
У пациентов с ОП высока вероятность постепенного повышения артериального давления, поэтому необходимо регулярно контролировать его уровень.
Постепенное повышение показателей креатинина свидетельствует об ухудшении работы почек, наблюдается у 10-15% пациентов с ОП. Обычно это ассоциируется с частыми атаками, повышением артериального давления и регулярным употреблением нестероидных противоспалительных препаратов. Рекомендуется периодический контроль уровня креатинина, адеватный питьевой режим и ограничение использования нестероидных противовоспалительных препаратов.