В.И. Шахгильдян
В настоящее время в Российской Федерации сохраняется значительное количество больных на стадии СПИДа, лиц, нуждающихся в стационарном лечении и длительном постороннем уходе, а также количество летальных исходов, обусловленных ВИЧ-инфекцией и сопутствующей патологией. Это связано с поздним обращением больных за медицинской помощью, развитием у пациентов тяжелых вторичных заболеваний, мультирезистентного ТБ, цирроза печени вследствие хронических вирусных гепатитов, лимфопролиферативных заболеваний, онкологической патологии, септических осложнений и тяжелых поражений ЦНС различной природы (в том числе вследствие употребления инъекционных наркотиков). Все большее значение приобретает соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая надпочечниковая недостаточность, патологические переломы), как причина тяжелой инвалидности и смерти больных ВИЧ-инфекцией.
В связи с этим организация комплексной помощи больным ВИЧ-инфекцией требует не только дальнейшего внедрения в медицинскую практику АРТ, успехи применения которой очевидны, но и существенного расширения врачебных знаний в области симптоматической терапии, организации медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным лицам по месту жительства, значительного улучшения сестринского ухода за больными ВИЧ-инфекцией в условиях стационара и на дому, разработки системы помощи пациентам на терминальной стадии заболевания, проведения психологического консультирования родственников больных в период тяжелой утраты, то есть организации и внедрения паллиативной помощи инфицированным ВИЧ людям.
Паллиативная помощь является важной составляющей единой системы медико-психосоциальной помощи ВИЧ-позитивным людям в зарубежных странах и в Российской Федерации. Разделы, касающиеся паллиативной помощи, включены в основные международные рекомендации и протоколы по организации медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ, были предусмотрены в большинстве отечественных программ в области борьбы с ВИЧ-инфекцией: программе противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на территории Российской Федерации в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, проекте «ГЛОБУС» III раунда Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, ТБ и малярией, в программе «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» IV раунда Глобального фонда, в проекте Международного банка реконструкции и развития «Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза и СПИДа». Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ (2019), Национальное руководство «ВИЧ-инфекция и СПИД» (2020) включают разделы, посвященные паллиативной помощи.
С сентября 2007 г. по октябрь 2018 г. действовал приказ Минздравсоцразвития от 17.09.2007 № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией», зарегистрированный Минюстом России 19.10.2007, № 10355, который поднял на новый уровень проблему паллиативной помощи ВИЧ-инфицированным людям и детально изложил порядок ее оказания.
Очень важным, переломным для признания необходимости распространения всех принципов и положений, касающихся оказания паллиативной помощи гражданам Российской Федерации на ВИЧ-инфицированных граждан страны явился приказ Минздрава России от 07.05.2018 № 210н «О внесении изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденный приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н», согласно которому в порядок были внесены ряд принципиальных дополнений, касающиеся больных ВИЧ-инфекцией. Так, в пункте 1, в котором даются определение паллиативной медицинской помощи и общая характеристика пациентов, на улучшение качества жизни которых она направлена, слова «за исключением больных ВИЧ-инфекцией» и сноска1 (1Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 № 610) исключены. Пункт 6, рассматривающий группы больных, которым оказывается паллиативная медицинская помощь, был дополнен абзацем 9 следующего содержания: «пациенты с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи».
Данный документ утратил силу 31.05.2019 в связи с выходом приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» (зарегистрирован Минюстом Российской Федерации 26.06.2019, № 55053). Данное положение стало новым, обобщающим и развивающим документом в области оказания паллиативной помощи гражданам нашей страны. Именно в нем вновь подчеркивается важность отнесения больных, которым оказывается паллиативная помощь, к категориям «пациентов с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития»; в нем изложены медицинские показания для оказания паллиативной помощи взрослым пациентам с ВИЧ-инфекцией.
«Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу», утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 20.10.2016 № 2203-р, в разделе VI «Направления решения задач по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», пункте 2 «Обеспечение комплексного междисциплинарного подхода при оказании медицинской помощи и социальной поддержки», предусматривала создание системы оказания паллиативной помощи лицам, зараженным ВИЧ. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.12.2020 № 3468-р утверждена «Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 г.», в которой отдельной задачей определено «предоставление социальной поддержки ВИЧ-инфицированным гражданам и членам их семей в соответствии с законодательством Российской Федерации».