В.В. Беляева
Успех лечения ВИЧ-инфекции зависит не только от клинических и лабораторных показателей в тщательно отобранных группах пациентов, но и от способности существующей системы оказания медицинской помощи обеспечить лечение ВИЧ-инфекции всем нуждающимся. На решение о проведении АРТ не должны влиять ни политические, ни социальные факторы. Лечение необходимо предоставлять всем пациентам, нуждающимся в нем по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться, в том числе потребителям ПИН, КСР, другим группам населения.
Психосоциальные проблемы пациентов, зависимость от наркотических веществ ограничивают их доступ к получению специализированной медицинской помощи и снижают возможности поддержания приверженности лечению. В этой связи особое внимание специалистов должны привлекать люди, имеющие опыт рискованного поведения в отношении заражения ВИЧ, принадлежащие к так называемым уязвимым группам населения. К ним относят людей, которые в силу социально-экономических или поведенческих причин в большей степени подвержены риску заражения ВИЧ. У представителей этих групп большое количество проблем, которые служат препятствием для проведения профилактических мероприятий, диспансерного наблюдения и лечения.
К уязвимым группам населения применительно к проблемам, связанным с ВИЧ-инфекцией, традиционно относят:
- лиц, имеющих опыт внутривенного употребления наркотических веществ (ПИН);
- КСР;
- МСМ;
- половых партнеров ПИН;
- клиентов КСР.
Кроме того, к группам повышенного риска заражения ВИЧ относят половых партнеров МСМ, половых партнеров клиентов КСР, лиц с большим количеством половых партнеров, заключенных, мигрирующие слои населения, военнослужащих, беспризорных детей, больных ИППП.
В отдельных странах и сообществах, а иногда и на отдельных территориях более уязвимыми к ВИЧ могут быть женщины, молодежь, дети, национальные меньшинства и другие группы населения. Для представителей этих групп может быть затруднен доступ как к мероприятиям по профилактике ВИЧ-инфекции, так и к получению медицинской помощи.
В настоящее время ответственность за адаптацию пациентов к лечению ВИЧ-инфекции и соблюдению приверженности фактически возложена на лечащих врачей инфекционистов, однако с учетом особенностей психосоциальной ситуации большинства людей, нуждающихся в лечении, ответственность должна быть разделена с другими специалистами: наркологами, психологами, психотерапевтами, социальными работниками.
Лечение ВИЧ-инфекции представляет собой многокомпонентную задачу. В нем принимают участие сам пациент, ВИЧ, лекарства и врач, который их назначил, а также микросоциальное окружение пациента.
- Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности:
- ВИЧ-инфекцию, зависимость от наркотических веществ, хронические вирусные гепатиты В и С, другие сопутствующие соматические и психические заболевания;
- снижение самооценки, самоэффективности, нарушения идентичности, саморазрушающее поведение;
- ослабление и утрату социальных связей, проблемы с работой, жильем, нарушения закона.
- Врач располагает профессиональными знаниями, опытом и навыками эффективного взаимодействия с пациентом.
- Возбудитель заболевания обладает способностью к селекции штаммов, устойчивых к одному или более из принимаемых препаратов. Лекарства имеют различные фармакокинетические профили и особенности при сочетании друг с другом.
- Окружение пациента может способствовать его ответственному отношению к своему здоровью, но может и препятствовать приверженности диспансерному наблюдению и лечению заболевания.
Участие близких людей в формировании приверженности лечению может проявляться в различных формах: - эмоциональное подтверждение значимости каждого дня жизни пациента для его близких, одобрение усилий, затраченных на соблюдение приверженности;
- посредничество и союз со специалистами, проводящими работу по приверженности лечению;
- напоминание о необходимости принять препараты.
|
Современная концепция противодействия ВИЧ-инфекции, известная как стратегия «лечение как профилактика», основана на возможности прекращения циркуляции ВИЧ за счет предоставления всем инфицированным пациентам АРТ. Она предполагает дисциплинированное следование миллионов людей рекомендациям специалистов, и ее благородная цель в реальности может быть достижима при условии максимального охвата целевой аудитории.
Приходится признать, что существенной причиной потерь на пути реализации этой стратегии является недостаточная приверженность ЛЖВ и знающих свой ВИЧ-статус медицинскому наблюдению и лечению заболевания. Нарушения режима приема АРТ приводят к недостаточному подавлению ВН и развитию лекарственной устойчивости (резистентности) ВИЧ, что, в свою очередь, снижает эффективность препаратов АРТ. Удержание в системе оказания медицинской помощи (процент удержанных через 12 мес после назначения АРТ) и подавление ВН через 12 мес (процент больных с подавленной ВН менее 1000 копий в 1 мл через 12 мес после начала АРТ) входят в число индикаторов раннего предупреждения резистентности ВИЧ.
В специальной литературе для характеристики задач, возникающих при назначении и проведении АРТ, используется термин «приверженность».
В настоящее время достигнут консенсус относительно оценки приверженности пациентов, нуждающихся в длительном или пожизненном лечении заболеваний. Под приверженностью лечению авторы междисциплинарных рекомендаций «Управление лечением на основе приверженности» консолидированно рассматривают соответствие поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни.