Часть 2. Основные нежелательные явления при применении антиретровирусных препаратов
В.Г. Канестри, А.В. Кравченко
Больные ВИЧ-инфекцией, получающие АРТ и лечение вторичных заболеваний, часто страдают от побочного действия препаратов, что бывает одной из основных причин низкой приверженности лечению и нередко приводит к прерыванию терапии. В течение первого года лечения около 25% пациентов прекращают АРТ из-за побочных эффектов. Отличить побочные эффекты, связанные с приемом АРТ или препаратов для лечения вторичных заболеваний, от проявлений самой ВИЧ-инфекции бывает сложно.
Перед началом лечения врач традиционно проводит сбор анамнеза и осмотр больного, цель которых — оценка исходного состояния пациента и поиск заболеваний и состояний, которые могут способствовать возникновению побочных реакций на проводимую терапию. К их числу относят сахарный диабет, почечную недостаточность, острые или хронические заболевания печени, нарушения функции щитовидной железы, психические заболевания, наркотическую или алкогольную зависимость, беременность, лактацию и др.
Перед назначением терапии врач подробно беседует с пациентом о возможных побочных реакциях, вызываемых назначенными ему препаратами.
Большинство побочных эффектов легко распознать. Обычно больной сам рассказывает об ощущаемых им неблагоприятных симптомах. Тем не менее очень важно систематически активно опрашивать пациентов, так как многие из них склонны умалчивать даже о тяжелых проявлениях. Некоторые больные преувеличивают одни побочные реакции, забывая рассказать о других. Медицинские сестры, контролирующие лечение, наряду с врачами должны иметь опыт выявления обычных симптомов побочного действия (сыпь, тошнота и рвота, психические отклонения типа психозов и депрессии, возбуждения, суицидальных мыслей).
Лабораторные обследования и, при необходимости, консультирование другими специалистами позволяют своевременно выявить и устранить побочные реакции. Далее приведены рекомендации по частоте выполнения обязательных лабораторных исследований и их клинической значимости.
Клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула) проводят до начала терапии, через 1 мес после начала АРТ, далее 1 раз в 3 мес. Через 18 мес после начала лечения при нормальных показателях гемограммы исследование можно проводить с увеличением интервала до 6 мес, если не применяют препараты, влияющие на функцию костного мозга (ZDV, Ф-АЗТ, d4T).
Развернутый биохимический анализ крови проводят до начала терапии и далее каждые 12 мес, сокращенный биохимический анализ (АСТ, АЛТ, билирубин) следует проводить через 1, 3 мес после начала терапии, а далее — 1 раз в 6 мес (при отсутствии изменений в исследуемых показателях).
Общий анализ мочи (исходно и далее каждые 12 мес при отсутствии изменений).
Для более точной оценки нарушений со стороны мочевыделительной системы рассчитывают клиренс креатинина по формулам Кокрофта–Голта и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Формула Кокрофта–Голта и MDRD для мужчин:
Клиренс креатинина (мл/мин) = масса тела (кг) × (140 – возраст в годах) .
72 (креатинин сыворотки крови, мг/дл)
Для женщин полученный по этой формуле результат следует умножить на 0,85.
Формула Кокрофта–Голта наиболее точно отражает патологию со стороны почек при пониженном индексе массы тела (менее 20).
Для расчета СКФ по формуле MDRD целесообразно использовать соответствующую компьютерную программу. Сравнительные исследования показали высокую надежность этой формулы: более чем в 90% случаев отклонения результатов расчета по формуле MDRD не превышали 30% показателей измеренной СКФ. Только в 2% случаев ошибка превышала 50%.
В норме СКФ для мужчин составляет 97–137 мл/мин, для женщин — 88–128 мл/мин. Клинически значимыми отклонениями от нормальных значений считают расчетную СКФ или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин.
Электрокардиограмма: интервал Q–T — расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца T. С точки зрения электрофизиологии отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Часто этот параметр называют электрической систолой сердца. Физиологические значения находятся в диапазоне 320–430 мс для мужчин и 320–450 мс для женщин. На возникновение нарушений ритма и проводимости (удлинение интервала Q–T) у ВИЧ-инфицированных пациентов может оказывать влияние прием ИП ВИЧ, а также других лекарственных препаратов: диуретиков, антибиотиков (фторхинолонов), барбитуратов.
Перед назначением ABC для снижения риска развития реакции гиперчувствительности необходимо проведение теста на наличие HLA-B*5701 аллеля.
Перед назначением NVP необходимо определить количество CD4+-Т-лимфоцитов для уменьшения вероятности развития гепатотоксичности препарата. Назначение NVP женщинам, у которых количество CD4+-Т-лимфоцитов выше 250 клеток в 1 мкл, в 12 раз увеличивает частоту развития гепатотоксичности по сравнению с женщинами, у которых количество CD4+-клеток ниже 250 в 1 мкл (с 0,9 до 11,0%).
У мужчин при количестве CD4+-Т-лимфоцитов выше 400 клеток в 1 мкл частота гепатотоксичности составляет 6,3%, а при количестве клеток ниже 400 в 1 мкл — 2,3%.