Т.Н. Ермак, В.Н. Зимина
В 1997 г., а затем и в 1998 г. появились первые публикации о необычном течении ЦМВ-ретинита и абсцедирующей периферической лимфаденопатии, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у больных ВИЧ-инфекцией, несколько недель принимавших АРТ. Эти заболевания вызывают различные возбудители, но общими были связь с началом АРТ и наличие выраженного воспалительного компонента на фоне значительного восстановления параметров иммунитета у больных. В связи с этим возникло подозрение, что это проявления синдрома, в основе которого лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРТ латентную вторичную (оппортунистическую) инфекцию. Со временем установился термин «воспалительный синдром восстановления иммунитета» (ВСВИ, СВИС, ВСВИС, IRIS — immune reconstitution inflammatory syndrome, синдром восстановления иммунной системы, воспалительный синдром восстановления иммунной системы, синдром восстановления иммунитета), который стали использовать применительно к проявлениям множества болезней на фоне лечения. Чаще всего эти проявления существенно отличались от наблюдавшихся до появления АРТ. Атипичность клинических или рентгенологических симптомов по мере накопления подобных случаев перестала удивлять: общим правилом для ВСВИС стало «возможно все», в том числе и типичные симптомы.
Со времени описания первых случаев в мировой литературе накоплено много примеров развития этого синдрома. В этиологической структуре ВСВИС много поражений, связанных с условно-патогенными и патогенными возбудителями. Чаще всего на фоне начала АРТ развиваются:
- микобактериальные инфекции (ТБ и атипичные микобактериозы);
- ЦМВИ;
- прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ);
- криптококкоз;
- токсоплазмоз.
Среди опубликованных клинических наблюдений ВСВИС есть случаи лейшманиоза, ПП, герпетической инфекции (обострение опоясывающего лишая). Имеются сообщения о случаях инвазивного аспергиллеза и диссеминированного гистоплазмоза как проявлениях ВСВИС, а также СК, неходжкинской лимфомы. Описано развитие парвовирусной инфекции и проказы. Описаны также случаи обострения ревматоидного артрита, кожных болезней (фолликулит). В первые недели АРТ возможно обострение гепатитов B и C.
Иммунодефицит, обусловленный ВИЧ, ослабляет реакцию воспаления в целом и в значительной степени снижает воспалительные реакции различных вторичных заболеваний. В результате яркость клинических проявлений этих заболеваний стирается, и поэтому они могут протекать латентно, а при восстановлении клеточного иммунитета на фоне АРТ ранее скрытые симптомы болезни начинают проявляться, то есть происходит манифестация латентной вторичной инфекции. Возможно усиление симптомов уже имеющегося вторичного заболевания, на фоне которого назначена АРТ.
Предположительным механизмом возникновения ВСВИС считается количественное и качественное восстановление патоген-специфического клеточного и гуморального иммунного ответа против различных возбудителей.
Основные механизмы иммунопатогенеза СВИС, по-видимому, являются результатом несбалансированного восстановления эффекторных и регуляторных факторов иммунной системы.
Иммунное восстановление после начала АРТ служит триггером, инициирующим ряд событий, которые можно разделить на три основные группы.
- Активация инфицированных моноцитов и макрофагов приводит к продукции ИЛ-1 и ИЛ-18 и высвобождению антигенного содержимого, что дополнительно стимулирует врожденную иммунную систему через толл-подобные рецепторы. ИЛ-1 и ИЛ-18 активируют адаптивную иммунную систему, дополнительно стимулируя распространение патоген-специфических лимфоцитов провоспалительных цитокинов, таких как IFN-γ, TNF-α и IL-6 (гиперцитокинемия, цитокиновый шторм). Подобную СВИС картину мы наблюдали при развитии тяжелого поражения, вызванного COVID-19.
- Провоспалительная среда способствует распространению патоген-специфических Т-клеток и миграции лимфоцитов в место воспаления, что усиливает воспалительный эффект.
- Накопление иммунных клеток активирует локальные эффекторные клетки, такие как нейтрофилы, что способствует дополнительному повреждению тканей.