Часть 3. Изменение схемы антиретровирусной терапии при неэффективности лечения
А.В. Кравченко, О.Г. Юрин
Об эффективности схемы АРТ судят на основании лабораторных и клинических критериев. Поскольку АРВП — ПППД, то основным критерием эффективности лечения считают снижение уровня репликации РНК ВИЧ (ВН). В России для определения ВН используют в основном метод ПЦР.
При эффективном режиме АРТ уровень РНК ВИЧ снижается в 10 раз и более (то есть на 1 log10) уже через 4–8 нед после начала лечения. Через 3 мес терапии уровень РНК ВИЧ у больного ожидают ниже 400–500 копий в 1 мл (2,5–2,6 log10), а через 6 мес — ниже 40–50 копий в 1 мл (1,6– 1,7 log10). При дальнейшем наблюдении уровень РНК ВИЧ должен оставаться ниже уровня определения (менее 40–50 копий в 1 мл), однако возможны эпизодические подъемы уровня РНК ВИЧ, не превышающие 1000 копий в 1 мл.
Отсутствие снижения РНК ВИЧ до неопределяемого уровня (менее 40–50 копий в 1 мл) через 6 мес после начала АРТ свидетельствует о недостаточной эффективности терапии. В течение первых 6 мес после начала лечения у 10–30% больных не удается добиться полного подавления репликации ВИЧ.
Стойкое увеличение ВН после достижения неопределяемых значений (два определяемых результата с интервалом не менее 12 нед, особенно выше 1000 копий в 1 мл) свидетельствует о потере эффективности лечения. Оба этих критерия служат основанием для рассмотрения вопроса о коррекции терапевтической схемы.
Следующий важный критерий эффективности АРТ — увеличение количества CD4+-Т-лимфоцитов. При эффективной схеме АРТ через 12 мес лечения у большинства пациентов прирост количества CD4+-Т-лимфоцитов составляет 100–200 клеток в 1 мкл и выше. Повышение числа CD4+-Т-лимфоцитов, как правило, носит двухфазный характер: в течение первых 3 мес терапии количество CD4+-Т-лимфоцитов возрастает на 50–120 клеток в 1 мкл, а в последующем — на 2–7 клеток в 1 мкл ежемесячно. По мере увеличения числа CD4+-Т-лимфоцитов обычно отмечают регресс вторичных заболеваний (если они были). Отсутствие прироста количества CD4+-Т-лимфоцитов более чем на 50 клеток в 1 мкл в течение года лечения или их снижение более чем на 50% ниже максимального количества, достигнутого в ходе лечения, следует расценивать как иммунологическую неэффективность АРТ.
Примерно у 10–20% пациентов регистрируют дискордантный ответ на схему АРТ первой линии. У таких больных спустя 12 мес после начала терапии уровень РНК ВИЧ стойко сохраняется ниже порога определения тест-системой (менее 50 копий в 1 мл), однако количество CD4+-Т-лимфоцитов существенно не увеличивается или, более того, продолжает снижаться. Если такой пациент получает схему АРТ, включающую ZDV и ННИОТ (EFV или NVP), в течение не менее чем 12 мес, целесообразно изменить схему АРТ (особенно если количество CD4+-Т-лимфоцитов у больного ниже 200 клеток в 1 мкл). Вместо препаратов из группы НИОТ, относящихся к тимидиновым аналогам (ZDV, Ф-АЗТ), целесообразно назначить тенофовир или ABC, а препарат из группы ННИОТ заменить ИИ (например, DTG или BIC).
Кроме того, у таких больных (особенно при количестве CD4+-Т-лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мкл) следует исключить активацию других вирусов (ЦМВ, ВЭБ, ВГС), которая может обусловить недостаточный иммунный ответ при вирусологически эффективной АРТ.
Наиболее доступные показатели клинической эффективности лечения для практического врача — это клинические критерии, а именно оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и течения вторичных заболеваний. Однако при краткосрочном наблюдении клинические критерии недостаточно достоверны. Это обусловлено характерной для ВИЧ-инфекции медленной динамикой заболевания, невозможностью быстрого восстановления параметров угнетенного иммунитета. Более того, при эффективной терапии и восстановлении иммунитета клинические симптомы некоторых вторичных заболеваний начинают проявляться более ярко вследствие развития ВСВИС. Именно поэтому прогрессирование имеющегося или появление нового вторичного заболевания у больного ВИЧ-инфекцией на фоне АРТ в течение первых 3–6 мес после ее начала не следует во всех случаях рассматривать как признак неэффективности лечения, особенно если до начала АРТ у больного количество CD4+-Т-лимфоцитов было ниже 50 клеток в 1 мкл, а уровень РНК ВИЧ — выше 100 000 копий в 1 мл.
После начала АРТ в пользу развития ВСВИС у больного ВИЧ-инфекцией свидетельствует снижение уровня РНК ВИЧ не менее чем в 10 раз от исходных значений (на 1 log10 и более) и увеличение количества CD4+-Т-лимфоцитов. Таким пациентам целесообразно продолжить АРТ по прежней схеме, начать эффективную терапию вторичного заболевания, проявившегося как ВСВИС (ТБ, микобактериоз, криптококкоз, ЦМВИ и др.), и добавить к терапии нестероидные противовоспалительные препараты, а в ряде случаев и глюкокортикоиды (из расчета 0,5–1,0 мг/кг преднизолона в сутки).
ВН — наиболее ранний критерий эффективности или недостаточной эффективности АРТ. Прирост или снижение количества CD4+-Т-лимфоцитов происходит после изменения уровня ВН спустя некоторое время (в среднем через 1–3 мес).
В рекомендациях ВОЗ также указано, что в качестве предпочтительного метода мониторинга для выявления и подтверждения неудачи лечения АРТ целесообразно использовать определение уровня ВН. В случае если нет возможности регулярно исследовать уровень ВН, для определения неудачи лечения следует использовать определение количества CD4+-Т-лимфоцитов и клинический мониторинг.
Не следует учитывать в качестве достоверных критериев эффективности или неэффективности АРТ уровень ВН и количество CD4+-Т-лимфоцитов, если исследования этих показателей были проведены менее чем через 4 нед после перенесенных инфекционных заболеваний или вакцинации. В таких случаях определение этих показателей следует повторить через 4 нед.