Н.Н. Ладная, Д.Е. Киреев
Профилактика развития и распространенности резистентности ВИЧ к АРВП является важной частью достижения цели по прекращению эпидемии СПИДа к 2030 г. и имеет решающее значение для обеспечения устойчивости программ лечения ВИЧ-инфекции. Отсутствие контроля за резистентностью ВИЧ к АРВП может снизить эффективность и долговечность режима первой линии АРТ для значительной части пациентов. Эти пациенты должны будут переключаться на более дорогостоящие препараты второго и третьего ряда, что повлечет необходимость увеличения объемов финансирования или приведет к уменьшению числа пациентов, получающих АРТ. Поскольку распространение резистентности ВИЧ к АРВП поставило под угрозу эффективность программ АРТ и устойчивое снижение заболеваемости и смертности в связи с ВИЧ, ВОЗ в 2019 г. была вынуждена внести изменения в рекомендуемые схемы АРТ первого рядаPolicy brief: update of recommendations on first-and second-line antiretroviral regimens. Geneva: World Health Organization; 2019. — URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/325892 (дата обращения 01.06.2021). и активизировала усилия по профилактике распространения лекарственной устойчивости ВИЧ.
Резистентность ВИЧ — это способность ВИЧ проникать в человеческие клетки и размножаться в присутствии АРВП. В связи с высокой степенью генетической вариабельности ВИЧ, активной репликацией вируса и необходимостью длительного приема АРВП возникновение резистентности ВИЧ у части пациентов является неизбежным. Резистентность потенциально развивается ко всем АРВП и может проявляться уже через 14–28 дней после назначения препарата.
Резистентные штаммы ВИЧ могут возникнуть за счет развития мутаций вируса у пациентов, принимающих АРТ (приобретенная резистентность, приобретенная лекарственная устойчивость), или быть переданы не инфицированным ранее людям от лиц, у которых такие штаммы присутствуют (первичная, передаваемая резистентность, передаваемая лекарственная устойчивость). Резистентность ВИЧ у больных, начинающих прием АРТ, может возникнуть по разным причинам, эти штаммы могут либо относиться к первичной резистентности, либо быть приобретены в результате приема АРВП когда-либо ранее (с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, до- или постконтактной химиопрофилактики или лечения, которое было прервано). Как первичная, так и приобретенная резистентность ВИЧ может приводить к снижению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у отдельных пациентов и в популяции в целом, ограничивая возможности выбора АРВП. И хотя для большинства пациентов с резистентностью ВИЧ стандартные схемы терапии второго ряда будут эффективны, в целом для популяции это может приводить к таким серьезным последствиям, как увеличение смертности от СПИДа, изменение в рекомендуемых предпочтительных схемах АРТ, повышение стоимости терапии, снижение охвата лечением нуждающихся больных.
Резистентность ВИЧ возникает в том случае, если воздействие АРВП недостаточно для подавления репликации ВИЧ. Факторы, способствующие развитию резистентности, ВОЗ разделяет на четыре категории:
- факторы, связанные с АРВП и схемами терапии (неправильно подобранные схемы терапии, неверная доза, взаимодействие с иными лекарственными препаратами, сложные для приема схемы);
- факторы, связанные с вирусом (высокая репликативная активность вируса, наличие у пациента резистентных штаммов до начала АРВТ и вероятное наличие у некоторых субтипов ВИЧ более низкого барьера к выработке резистентности);
- факторы, связанные с пациентом (нарушение режима приема АРВП, низкая приверженность, в том числе в связи с наличием других заболеваний, детским возрастом, боязнью стигматизации и дискриминации и т.п.);
- факторы, связанные с организацией лечения (системы закупок и поставок АРВП, дефицит кадров, снижение доступа пациентов к различным видам медицинской помощи и т.п.).
В связи с резким увеличением масштабов применения АРТ и доконтактной профилактики ВИЧ (ДКП) наблюдается быстрое распространение лекарственной устойчивости ВИЧ во многих регионах мира. В большинстве стран с низким и средним уровнем дохода, где проводились исследования, более 10% взрослых, начинающих АРТ, имели резистентность ВИЧ. Значительно чаще резистентность имели женщины и пациенты, повторно начинающие АРТ первой линии (20–30%). Распространенность лекарственной устойчивости ВИЧ к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ) на старте АРТ была в 3 раза выше среди ЛЖВ, имевших опыт приема АРВП [24%, 95% доверительный интервал (ДИ) 18–29%], чем среди пациентов, никогда не принимавших АРВП (7%, 95% ДИ 4–10%). Распространенность резистентности ВИЧ до начала лечения также была значительно выше среди женщин и детей, как правило, в связи с предшествующей химиопрофилактикой передачи ВИЧ от матери к ребенку. В странах Африки к югу от Сахары более половины впервые диагностированных инфицированных ВИЧ детей, ранее не получавших АРТ, имели резистентность ВИЧ к ННИОТ. В странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии и Японии средний уровень распространенности первичной резистентности у лиц, не имевших опыта приема АРВП, в последние годы остается стабильным на уровне 10–15%, поэтому для указанных стран наиболее распространенным подходом является тестирование пациентов на лекарственную устойчивость ВИЧ на старте АРТ.
В Российской Федерации тестирование на лекарственную устойчивость ВИЧ до начала лечения пациентам, как правило, не проводится, поэтому специальные исследования являются единственным источником информации для принятия необходимых управленческих решений. В РФ в 2006–2010 гг. в 18 исследуемых регионах передающаяся лекарственная устойчивость ВИЧ встречалась с низкой частотой — менее 5%, однако ее распространенность ежегодно увеличивалась. По имеющимся данным, в РФ в 2021 г. уже 12,5% пациентов без опыта АРТ имели резистентность ВИЧ к АРВП, преимущественно к ННИОТ.