В.В. Покровский
Возникновение пандемии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) является крупнейшим событием конца XX в., которое можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу жертв, так и по ущербу, который она наносит обществу. В отличие от военных действий, ВИЧ-инфекция в большинстве стран распространялась незаметно, и мы видим уже последствия этого тайного распространения — болезнь и смерть миллионов людей.
ВИЧ-инфекция вместе с инфекциями, вызываемыми вирусами гепатитов В и С, может быть выделена в группу «гемоконтактных» инфекций, хотя по классической классификации инфекционных болезней Л.В. Громашевского ВИЧ-инфекцию относят к инфекциям наружных покровов. Однако при ВИЧ-инфекции не наблюдается специфических поражений собственно кожных покровов, которые могут играть роль в передаче возбудителя, то есть лежащая в основе классификации Л.В. Громашевского «локализация возбудителя» не вполне соблюдается. Возбудитель ВИЧ-инфекции — ВИЧ — относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 (который подразделяется на несколько субтипов) и менее распространенный ВИЧ-2. В настоящее время ВИЧ-инфекция — антропоноз. Предположительный первоначальный хозяин ВИЧ-1 — шимпанзе, однако численность этого вида обезьян настолько незначительна по сравнению с численностью людей, что их потенциальная роль в эпидемическом процессе сомнительна. Природный хозяин ВИЧ-2 — дымчатые мангобеи. У других животных в естественных условиях ВИЧ не обнаруживается. Передача ВИЧ от обезьян человеку происходила в прошлом несколько раз, но в настоящее время источником ВИЧ-инфекции практически всегда выступает инфицированный ВИЧ человек во всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ при его максимальной концентрации в крови, то есть при поздней стадии инкубации и во время первичных клинических проявлений. В организме инфицированного человека вирус локализуется в самых разнообразных клетках. Это Т- и В-лимфоциты, макрофаги, промиелоциты, мегакариоциты, дендритические клетки лимфатических узлов, макрофаги головного мозга (микроглия), астроциты, эндотелий капилляров мозга, олигодендроциты, клетки роговицы глаза, клетки Лангерганса, энтерохромаффинные клетки кишечника и клетки эндотелия шейки матки. Исходя из современной теории и исторического опыта эпидемиологии, локализация ВИЧ в организме человека и пути выведения его во внешнюю среду не допускают существования воздушно-капельного и фекально-орального механизмов передачи, так как выделение ВИЧ с мокротой, мочой и калом весьма незначительно; также незначительно и число восприимчивых к ВИЧ клеток в желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях. ВИЧ в достаточной для заражения концентрации обнаруживают в эякуляте, выделениях женских половых органов, грудном молоке и во всем патологическом отделяемом: в крови и лимфе — при повреждениях и в гное — при воспалительных процессах.
ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям и гибнет при незначительной концентрации всех дезинфицирующих химических агентов, теряет активность при нагревании выше +56 °С в течение 30 мин. Для него губительны солнечное и искусственное ультрафиолетовое излучение, а также все виды радиационного облучения. Были опубликованы данные, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте.
Устойчивость ВИЧ во внешней среде была изучена в экспериментальных условиях: исчезновение вирусной активности наблюдалось при высушивании клеточных культур при температуре +23–27 °С только через 3–7 дней. В жидкой среде при температуре +23–27 °С ВИЧ сохраняет активность в течение 15 дней, при температуре +36–37 °С — в течение 11 дней. Можно предположить, что он довольно долго сохраняет жизнеспособность в высохшей крови. Многочисленные эпидемиологические наблюдения продемонстрировали, что в крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы, а в замороженной сыворотке крови его активность сохранялась в одном наблюдении будто бы даже 10 лет. В замороженной сперме ВИЧ также сохранялся как минимум несколько месяцев. Несмотря на то, что ВИЧ можно обнаружить в кровососущих насекомых, обитающих в местностях с высокой пораженностью населения, эпидемиологического значения этот феномен не имеет, поскольку с укусами этих насекомых передачи ВИЧ не наблюдается.
В России за период с 1985 по 1995 г. под обязательным наблюдением находилось более 1 млн лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными, но заразившихся при этих бытовых контактах среди них обнаружено не было. В дальнейшем эта группа лиц систематически не обследовалась, так как отсутствие случаев бытовой передачи ВИЧ было более чем очевидным.
Длительные эпидемиологические наблюдения показали, что ВИЧ передается при половых контактах, от инфицированной матери плоду во время беременности, во время прохождения ребенка по родовым путям и при грудном вскармливании. ВИЧ передается также при переносе инфицированной крови от зараженного лица неинфицированному, что возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов, при парентеральных вмешательствах, выполняемых загрязненными инфицированной кровью инструментами. Для передачи ВИЧ необходимо не только наличие источника инфекции и восприимчивого лица, но и возникновение особых условий, обеспечивающих эту передачу. С одной стороны, выделение ВИЧ из зараженного организма в естественных ситуациях происходит ограниченными путями: со спермой, выделениями половых путей, с женским молоком, а в патологических условиях — с кровью и различными экссудатами. С другой стороны, как было отмечено, для заражения ВИЧ с последующим развитием ВИЧ-инфекции необходимо попадание возбудителя во внутренние среды организма. К ряду важнейших свойств ВИЧ, определяющих его потенциал к инфицированию, относят тропизм к клеточному рецептору CD4+, который обусловливает его способность инфицировать клетки, несущие этот рецептор на своей поверхности, что, несомненно, также влияет на особенности передачи ВИЧ. Такие клетки — лимфоциты и макрофаги — можно обнаружить на неповрежденных покровах только в полости рта, влагалище и, возможно, в кишечнике, что, безусловно, ограничивает вероятность инфицирования нового хозяина. Фактическое отсутствие восприимчивых клеток на неповрежденных кожных покровах (включая клетки Лангерганса, расположенные глубоко под эпителием) ставит под сомнение возможность передачи ВИЧ через неповрежденную кожу. Наиболее реальной, учитывая локализацию ВИЧ в организме, может быть его передача через поврежденные наружные покровы непосредственно во внутренние среды, где концентрируются восприимчивые клетки. Создание условий для передачи ВИЧ происходит при половых контактах, сопровождаемых микро- или макроповреждениями и механическим втиранием инфекционного материала: проникновение ВИЧ из семенной жидкости в кровь, из физиологических экскретов половых путей в кровь или из крови в кровь. Очаги воспалительных заболеваний или дисплазийных процессов (эрозия шейки матки) на слизистых оболочках половых путей повышают уровень передачи ВИЧ в обоих направлениях, выступая выходными или входными воротами для вируса. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, поражаемые ВИЧ, с другой — в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь вирусу. Такие физиологические моменты, как менструация с предшествующими ей изменениями структуры эпителия, естественно, увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если вагинальное половое сношение происходит незадолго или во время менструального кровотечения. Показано, что в течение первого года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30–40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров, что говорит о не столь частом возникновении условий для передачи ВИЧ при вагинальных сношениях. Поэтому вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Тем не менее в большинстве случаев мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не пользующиеся мерами предосторожности, заражаются ВИЧ в течение 2–3 лет. Анальный секс более травматичен, чем вагинальный, так как эпителий прямой кишки для половых сношений не приспособлен, поэтому при этом виде полового контакта заражение происходит чаще. Эта особенность, сочетающаяся со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, объясняет более высокую скорость распространения ВИЧ среди гомосексуалистов в западных странах. Женщины заражаются при гомосексуальных контактах (с инфицированными каким-либо другим путем женщинами) крайне редко, так как условия для передачи ВИЧ создаются при их контактах нечасто. На наблюдениях за лесбиянками основана известная концепция «безопасного секса», рекомендующая во избежание заражения ВИЧ свести сексуальные контакты к разнообразным ласкам «без проникновения» и к использованию презервативов в случае «проникновения». Уже довольно давно было показано, что оральное половое сношение намного менее опасно, чем анальное и вагинальное, особенно для мужчины, вводящего половой член в рот партнера. Рецептивный партнер (женщина или другой мужчина-гомосексуалист), в рот которому попадает сперма, подвергается несколько большему риску, но и этот риск относительно невелик, так как среда полости рта, видимо, губительно действует на вирус. В литературе можно даже встретить рекомендации использования орального сношения (особенно без семяизвержения в рот) в качестве «безопасного секса». Тем не менее наблюдения последних лет показали, что некоторые мужчины-гомосексуалисты, много лет практиковавшие только оральные половые сношения из-за страха перед заражением ВИЧ, все же заразились. Это произошло из-за того, что небольшой риск заражения при однократном оральном сношении значительно увеличивался, так как данный прием повторялся этими людьми много раз в течение долгих лет. Передача ВИЧ от матери плоду происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению ВИЧ в кровоток плода, при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Были описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовой период, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50%, что в значительной степени связано с состоянием женщины. Мы наблюдали случаи заражения неинфицированных кормящих женщин от зараженного ребенка, при которых фактором передачи была кровь из повреждений полости рта ребенка, а входными воротами — трещины околососковой области. Можно предположить, что и передача ВИЧ от инфицированной кормящей матери ребенку может происходить не только с молоком, но и из повреждений околососковой зоны матери — в раны полости рта ребенка.