Т.Н. Ермак
Эта проблема становится все более актуальной в связи с пандемией ВИЧ-инфекции и высокой заболеваемостью лейшманиозом в мире. Сообщено о распространении лейшманиозов в 102 странах, где инфицированы более 12 млн человек. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируются от 700 тыс. до 1,3 млн новых случаев кожного лейшманиоза и 200–400 тыс. случаев висцерального лейшманиоза. Наиболее опасным является висцеральный лейшманиоз, который без лечения ведет к смерти. В мире ежегодно регистрируют до 400 тыс. новых случаев висцерального лейшманиоза, и по показателям смертности он уступает только малярии. В среднем от висцерального лейшманиоза в мире погибает до 30 тыс. человек ежегодно, и по показателям смертности висцеральный лейшманиоз уступает только малярии. В ряде эндемичных регионов висцеральный лейшманиоз является основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных лиц. Неуклонный рост эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ, расширение туристических маршрутов, в том числе в эндемичные по висцеральному лейшманиозу территории, возможность заражения обеими инфекциями при парентеральном использовании наркотиков приводят к появлению случаев лейшманиоза у нас в стране.
Лейшманиоз — это заболевание, вызываемое простейшими рода Leishmania. Самые ранние описания лейшманий были сделаны Cunningham, Borovsky и Wright в 1885–1903 гг. у лиц с кожными поражениями. Другие клинические формы лейшманиоза были описаны позже. В 1903 г. Leishman и Donovan независимо друг от друга описали микроорганизм, обнаруженный в ткани селезенки пациента из Индии. Лейшмании — внутриклеточные паразиты, развивающиеся в макрофагах или клетках ретикулоэндотелиальной системы. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в течение двух стадий — безжгутиковой (амастиготной) в организме позвоночного животного или человека и жгутиковой (промастиготной) — в организме членистоногого. Размножаются они путем продольного деления. Человека поражают до 30 видов лейшманий. Дерматотропные виды лейшманий (L. tropica, L. major, L. minor, L. aethiopica и др.) вызывают кожные формы лейшманиоза. При заражении висцеротропными паразитами (L. donovani, L. infantum, L. chagasi и др.) развивается системное, хроническое заболевание. Большинство видов лейшманий легко культивировать in vitro. В культурах клеток при 37 °С они растут в виде амастигот, имеющих овальную форму, на бесклеточных средах при 22–27 °С — в виде промастигот веретеновидной формы. Резервуар и источники инвазии — человек и различные животные, среди которых наибольшее значение имеют шакалы, лисицы, собаки и грызуны. Лейшмании переносят более чем 30 видов москитов. В природных очагах основными переносчиками лейшманий являются москиты P. papatasii, P. caucasicus, P. sergenti. Москиты активны в сумеречное и ночное время. В основе классификации болезни лежит проявление клинических синдромов (висцеральный, кожный, слизисто-кожный), развитие которых зависит от первичной локализации паразитов в макрофагах внутренних органов, кожи, слизистой оболочки полости носа и рта. Классическая клиническая картина всех форм лейшманиоза очень подробно представлена в соответствующих изданиях. Для клиницистов важно помнить, что болезни свойственны признаки гипохромной анемии, лейкопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, тромбоцитопения, значительное повышение СОЭ. При длительном течении болезни (преимущественно при висцеральном лейшманиозе) развивается панцитопения. При кожном лейшманиозе возбудители могут быть обнаружены в материале, полученном из бугорков или язв, при висцеральном — в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Романовскому–Гимзе, значительно чаще — в мазках пунктатов костного мозга, иногда проводят биопсию лимфатических узлов, печени и селезенки. Культуру возбудителя (промастиготы) можно получить посевом пунктата на среду NNN. Применяют серологические реакции — реакцию связывания комплемента, ИФА, НРИФ, реакцию латекс-агглютинации и др., биологические пробы на хомячках или белых мышах. Терапией выбора всех форм лейшманиоза является назначение антимониальных препаратов, таких как меглумин антимониат℘ (Glucantime℘) и натрий стибоглюконат℘ (Pentostam℘).
Широкое распространение лейшманиоза связано с последними тенденциями социального и экономического характера, а также изменением окружающей среды. Отмечается «урбанизация» лейшманиоза за счет высокой миграции населения из-за тяжелых экономических и климатических условий, в результате чего лишенные иммунитета лица оказываются в эндемичных районах; это способствует и увеличению случаев сочетания лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией. К росту заболеваемости приводят военные действия и конфликты. Гражданская война в Южном Судане вынудила людей переселяться в зоонозные очаги висцерального лейшманиоза, что закончилось эпидемией, унесшей жизни 100 тыс. человек. В Колумбии во время военных действий в лесах в период 2005–2010 гг. более 45 тыс. солдат заболели кожным лейшманиозом. Тысячи случаев болезни были зарегистрированы у солдат из Великобритании и США, служивших в Ираке и Афганистане. Миграция многочисленных афганских беженцев в Южный Пакистан привела к появлению кожного лейшманиоза в районах, где раньше он не был известен. Ожидается, что глобальное потепление в совокупности с деградацией почвы повлияют на эпидемиологию лейшманиоза: изменения температуры, количества осадков и влажности могут оказать сильное воздействие на экологию переносчиков и резервуарных хозяев, влияя на их выживаемость и численность популяции. Прогнозируют, что в результате климатических изменений лейшманиоз и его переносчики распространятся в регионы, которые пока свободны от болезни.