С.Н. Потекаев, Т.Н. Ермак
Заболеваемость сифилисом в России с 1997 г. демонстрировала стойкую тенденцию к снижению, составив в 2020 г. 10,4 на 100 000 населения, однако в 2021 г. был отмечен ее рост сразу на 39,4% (до 14,5 на 100 000 населения) (А.А. Кубанов и др., 2021). Общность условий и путей передачи ВИЧ-инфекции и сифилиса, а также контингентов лиц, подверженных риску заражения, заставляет предполагать, что в ближайшие годы случаи коинфекции будут учащаться.
Среди людей, больных ИППП, заражение ВИЧ происходит в 2–5 раз чаще, чем среди здоровых. С другой стороны, ВИЧ-инфекция может способствовать присоединению ИППП. Объяснением этого нередкого сочетания может служить, в частности, общий для всех названных заболеваний путь передачи. Еще одна причина заключается в изменении состояния иммунной системы при ВИЧ-инфекции, которая в меньшей степени противодействует заражению ИППП, и наоборот. Возможно одновременное заражение и тем и другим.
Сифилис у больных ВИЧ-инфекцией отличают стремительное течение с ускоренной сменой периодов, необычно быстрое поражение нервной системы. Вероятность развития у них нейросифилиса в 3–6 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов (И.А. Орлова, 2015).
Инкубационный период при сифилисе, как известно, — это промежуток времени между заражением бледной трепонемой и появлением твердого шанкра. Твердый шанкр — первый клинический признак сифилиса вообще и первичного периода сифилиса в частности. Инкубационный период при сифилисе у ВИЧ-инфицированных может быть сокращен.
В условиях ВИЧ-инфекции твердый шанкр из двух его основных классических разновидностей — язвенной и более типичной эрозивной — часто представлен язвой. Этот язвенный дефект в ослабляющих организм человека условиях, к которым относится и ВИЧ-инфекция, может достигать очень большой глубины и распространяться на окружающие ткани. Так формируется разновидность, известная как фагеденический твердый шанкр. Такой шанкр сопровождается выраженными нарушениями общего состояния. С.Н. Потекаев, Н.С. Потекаев, В.В. Покровский наблюдали случай первичного серопозитивного сифилиса у ВИЧ-инфицированного мужчины — клиническим проявлением заболевания был фагеденический твердый шанкр, располагавшийся в правом углу рта. Твердый шанкр у больного характеризовался значительным нарушением общего состояния: мучительной, подчас разламывающей головной болью, повышением температуры тела до фебрильных цифр. У больной ВИЧ-инфекцией женщины, страдавшей вторичным свежим сифилисом, был обнаружен на задней стенке влагалища сохранявшийся эрозивно-язвенный твердый шанкр с многочисленными участками, подвергшимися некрозу.
Помимо тяжелого течения, твердым шанкрам в условиях ВИЧ-инфекции присуща выраженная склонность к следующим особенностям. Это нередкое присоединение вторичной флоры; парафимоз; множественность (классический твердый шанкр обычно одиночен); внеполовая (за пределами гениталий) локализация; необычные варианты.
Одним из таких вариантов выступает так называемый щелевидный твердый шанкр. Такой твердый шанкр развивается глубоко в перианальных складках, лишен уплотнения в основании и при осмотре напоминает щелевой дефект. Для него характерны боль при дефекации и ходьбе и обильное кровотечение при дефекации. При расправлении перианальных складок щелевидный шанкр принимает очертания классического твердого шанкра.
Еще один необычный вариант твердого шанкра у ВИЧ-инфицированных может быть представлен так называемым гигантским шанкром. Давшие ему это название M. Cusini, R. Zerboni с соавт. наблюдали подобный твердый шанкр в виде полусферического узла диаметром 3 см. Такой узлоподобный очаг располагался на левом запястье. Помимо формы, размеров и экстрагенитальной локализации, он отличался светло-фиолетовым цветом, неровной поверхностью, скудным шелушением и медленным формированием (около 3 мес). Исследователи A.M. Goldstein и J.M. Fox наблюдали у ВИЧ-инфицированных форму твердого шанкра наподобие множественных четок, располагавшихся вдоль венечной борозды полового члена. Множественные твердые шанкры той же локализации были у ВИЧ-инфицированного мужчины, находившегося под нашим наблюдением. Эти твердые шанкры представляли собой проявление реинфекции (больной ранее перенес первичный сифилис с фагеденическим твердым шанкром правого угла рта). Из шести язвенных дефектов три были инфицированы вторичной флорой. Как свидетельствуют наши наблюдения, сопутствовать осложнению твердого шанкра вторичной инфекцией может парафимоз.
Твердый шанкр в условиях ВИЧ-инфекции может принимать персистирующий характер. Также у больных ВИЧ-инфекцией первичный сифилис может протекать без твердого шанкра («обезглавленный» сифилис).
Бактериологической особенностью первичного сифилиса при ВИЧ-инфекции можно считать необычно большое количество бледных трепонем в отделяемом твердых шанкров. В силу этой особенности возрастает опасность заражения сифилисом не только половым путем, но и при врачебном осмотре без соблюдения необходимых мер предосторожности.
Вторичный период сифилиса, сочетающегося с ВИЧ-инфекцией, нередко протекает с признаками интоксикации. Дерматологически вторичный сифилис представлен в основном пятнами и папулами. Наши наблюдения дают основание говорить о преобладании папул даже у больных вторичным свежим сифилисом. Папулы, как известно, вообще относятся к более тяжелым проявлениям сифилитической инфекции по сравнению с пятнами. У ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе отчетлива тенденция к обильным и беспорядочно рассеянным по всему кожному покрову высыпным элементам. Это затрудняет дифференциальную диагностику вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса, а также распознавание давности сифилитического процесса. Дифференциально-диагностическими критериями в данном случае признаны сохраняющийся твердый шанкр или его остатки (при вторичном свежем сифилисе) и наличие специфических высыпаний (сифилидов) в области межъягодичной складки (характерно для рецидивного вторичного сифилиса). Величина высыпных элементов при вторичном сифилисе у ВИЧ-инфицированных различна, однако имеется склонность к большим, даже гигантским размерам — до 4–5 см в диаметре, согласно N. Gregory, M. Sanchez и M. Buchness. Как считают эти исследователи, такая склонность характерна в особенности для папул. Поверхность вторичных сифилидов у ВИЧ-инфицированных может быть изменена за счет корочек, вариаций окраски и наличия шелушения. На поверхности (папул) нередки милиарные пустулы, петехии, экскориации. Возможно слияние папул между собой с формированием крупных бляшек. Порой сифилитические папулы в условиях ВИЧ-инфекции сопровождаются зудом, чрезвычайно редким проявлением классического сифилиса. Наши наблюдения подтверждают эту необычность наружных проявлений сифилиса у больных ВИЧ-инфекцией. Зуд может носить мучительный характер и приводить к сильным расчесам. Этот симптом (зуд), поразивший кожу голеней в области расположения крупных папулезных сифилидов, отметили Н.С. Потекаев, В.В. Покровский у ВИЧ-инфицированных больных вторичным рецидивным сифилисом. В отношении этого клинического симптома следует сказать, что зудом, тоже нередко мучительным, может проявляться и основное заболевание — ВИЧ-инфекция. При сочетании ВИЧ-инфекции и выраженного дерматологически сифилиса в условиях зуда кожного покрова выявить его происхождение помогает противосифилитическое лечение. Если наряду с регрессированием сифилидов уменьшается и интенсивность зуда, он, вероятнее всего, вызван сифилитической инфекцией.