Лекция 12. Пневмоцистоз

Т.Н. Ермак

Пневмоцистоз — заболевание, вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci, поражающее преимущественно лиц с наличием иммунодефицита. В связи с тем, что наиболее часто страдают легкие, обычно говорят о ПП, но название «пневмоцистоз» более оправдано, так как нередко поражаются и другие органы.

С начала эпидемии ВИЧ-инфекции пневмоцистоз занимает одно из лидирующих мест среди оппортунистических инфекций, хотя этой проблемой занимались и ранее — как проблемой детской патологии, а затем проблемой внутрибольничных инфекций.

Пневмоцисту впервые открыли К. Шагас и А. Карини, выделив ее в 1909 и 1910 г. из легких морских свинок и человека, ошибочно приняв ее за половую стадию развития Trypanosoma cruzi. В 1912 г. пневмоцисты обнаружили у обитавших в парижской канализации крыс, и долгое время именно они служили источником для изучения этого микроорганизма. В 1912 г. Ф. Деланое доказал, что описанный Шагасом микроорганизм не является стадией развития американской трипаносомы, и предложил выделить его в отдельный вид, назвав в честь первооткрывателя P. сarinii.

В течение нескольких десятилетий эти микроорганизмы считались сапрофитами, так как их изучение было затруднено (они не культивируются на питательных средах). Считалось, что пневмоцисты вызывают у людей здоровое носительство. В 1942 г. впервые была предположена связь P. сarinii с патологией человека, так как пневмоцисты обнаружили в легких новорожденного, умершего от интерстициальной пневмонии. В годы Второй мировой войны и вплоть до 1950-х гг. пневмоцистную пневмонию выявляли у детей-сирот, страдавших от истощения и умиравших при явлениях дыхательной недостаточности (болезнь была названа по результатам вскрытия — «интерстициальная плазмоклеточная пневмония»), а затем — в виде вспышек и спорадических заболеваний среди детей старшего возраста и взрослых. В 1952 г. чешский паразитолог Otto Jirovec установил, что пневмоциста патогенна для человека и непосредственно связана с плазмоклеточной пневмонией у недоношенных и истощенных младенцев из сиротских приютов. В 1955 г. пневмоциста была выделена от больного пневмонией на фоне врожденной агаммаглобулинемии, что открыло эру исследования пневмоцистоза у больных с иммунодефицитами. В 1950-х гг. в странах Центральной Европы (Чехословакия, Югославия, Швейцария) уже было отмечено несколько эпидемических вспышек заболевания. С 1938 по 1963 г. вспышки ПП были описаны в 45 городах 17 стран — в основном среди младенцев с недостаточностью питания и взрослых с иммунодефицитом (гематологические заболевания, лимфоретикулярные опухоли, иммуносупрессивная терапия). ПП и СК были основными клиническими маркерами первых случаев СПИДа в США. ПП выявлялась уже при первом осмотре у 64% больных СПИДом, а на поздних стадиях болезни ее регистрировали еще у 20% больных. С тех пор частота регистрации этого поражения значительно увеличилась. С этого времени началось широкое изучение пневмоцистоза. В 1991 г. (то есть через 10 лет от возникновения пандемии ВИЧ-инфекции) в мире было зарегистрировано уже более 100 тыс. случаев пневмоцистоза.

Пневмоцисты — одноклеточные эукариоты, имеющие ядерную оболочку и внутриклеточные органеллы. Они проходят три стадии развития, свойственные простейшим. Трофозоиты с помощью выростов плотно прикрепляются к альвеолярному эпителию (поэтому в мокроте обнаружить их трудно), размножаются и превращаются в цисты. Циста имеет округлую или серповидную форму и содержит до восьми спорозоитов (внутрицистные тельца) (рис. 12.1). Внутрицистные тельца выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя.

Рис. 12.1. Pneumocystis jiroveci — цисты с внутрицистными тельцами

Ранее пневмоцисты считали одним видом, способным паразитировать у большого круга хозяев. В настоящее время доказано, что есть много разновидностей пневмоцист, обладающих тропностью к тканям своего хозяина. Возбудитель, изначально названный как Р. carinii, обнаруживается исключительно у крыс, а возбудителя заболевания у человека по предложению J.K. Frenkel в 1999 г. переименовали в честь Otto Jirovec — Pneumocystis jiroveci. Существует около 50 разновидностей этой пневмоцисты, и от одного больного можно выделить одновременно несколько разных штаммов возбудителя.

Таксономическая принадлежность пневмоцист долгое время была предметом споров. Имеется много свидетельств, в том числе секвенирование ферментов, генов рибосомальной РНК, открытие в 1992 г. гена фактора элонгации 3 (который свойственен исключительно грибам), что пневмоцисты филогенетически ближе к царству грибов. Однако пневмоцисты имеют и нетипичные для грибов свойства — морфология, невозможность культивирования на средах для грибов, устойчивость к противогрибковым средствам (из-за отсутствия эргостерина, характерного для строения клеточной стенки грибов) — и, наоборот, чувствительность к противопротозойным препаратам, а также наличие небольшого числа копий генов рибосомальной РНК, в то время как у грибов имеются сотни их копий. До сих пор в некоторых источниках встречается указание, что это — простейшее. Тем не менее пневмоциста в настоящее время классифицирована как гриб; но благодаря морфологическим и биологическим свойствам она остается включенной в атлас медицинской паразитологии.