Т.Н. Ермак
Оппортунистические заболевания служат основной причиной летальных исходов у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Это уникальная группа болезней, отличающихся по ряду свойств не только от коммунальных и внутрибольничных инфекций, но и от инфекций, развивающихся при других иммунодефицитных состояниях. Эта уникальность заключается как в частоте встречаемости той или иной оппортунистической инфекции, так и в особенностях клинического течения, отношения к используемой терапии и др.
Оппортунистические инфекции имеют протозойную, грибковую, бактериальную и вирусную природу. Известен также один вид гельминтов-оппортунистов — стронгилоид кишечный (кишечная угрица — Strongyloides stercoralis). Наиболее важные представители простейших — токсоплазмы, кишечные кокцидии (криптоспоридии), изоспоры. В последние годы у больных ВИЧ-инфекцией приобретают все большее распространение лейшмании, трипаносомы, циклоспоры. До 70% новых случаев заражения висцеральным лейшманиозом у больных ВИЧ-инфекцией в эндемичных районах связано с внутривенным употреблением наркотических веществ. Трипаносомоз пока еще мало распространен среди больных ВИЧ-инфекцией и имеет значение в основном для регионов Карибского бассейна, Южной и Центральной Америки, где есть природные очаги американского трипаносомоза. Все большее распространение приобретают микроспоридии, которые могут вызывать широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного течения до тяжелой диссеминированной инфекции с грубыми органными поражениями.
Токсоплазма может быть отнесена на первое место среди оппортунистов-простейших: церебральный токсоплазмоз развивается более чем у 20% больных на поздних стадиях болезни.
Среди всех грибов по клинической значимости следует выделить пневмоцисты, так как ПП продолжает быть самым характерным серьезным проявлением ВИЧ-инфекции по своей частоте и летальности. В странах Западной Европы и Северной Америки почти у 80% больных на поздних стадиях болезни развивается ПП при отсутствии профилактического лечения, а уровень смертности составляет до 25%. ПП до сих пор остается самым частым оппортунистическим поражением легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в США, а в России продолжается рост числа таких больных среди впервые выявленных пациентов с ВИЧ-инфекцией.
По-прежнему лидирующее место по распространенности среди грибковых оппортунистических агентов занимают грибы рода Candida, которые у больных ВИЧ-инфекцией могут вызвать тяжелое поражение любого органа. К наиболее важным оппортунистическим грибам относят также Cryptococcus neoformans. В последние годы все большее значение в качестве оппортунистических возбудителей приобретают аспергиллы. Поражения, вызванные ими, чаще обнаруживают при аутопсии, однако описаны и тяжелые, клинически выраженные варианты поражения внутренних органов. К эндемичным оппортунистическим микозам относят гистоплазмоз, очаги которого находятся не только в Южной Америке, но и в Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии, странах Южной и Центральной Европы, а также кокцидиоидоз, распространенный в США и Латинской Америке. Эндемичны для некоторых районов США, Центральной и Южной Америки, хотя и менее распространены, бластомикоз и паракокцидиоидомикоз, а также мукормикоз, которые могут вызывать тяжелые поражения внутренних органов или генерализацию процесса с высокой летальностью. Несмотря на то, что эндемичные микозы связаны с определенной географической зоной, некоторые из них уже описаны среди больных ВИЧ-инфекцией в странах Восточной Европы как завозные случаи. Например, мукормикоз стал представлять серьезную проблему для пациентов с нарушениями иммунитета [онкобольные, больные лейкозами, получающие глюкокортикоиды (ГК)], число таких больных значительно увеличилось на фоне COVID-19.
Оппортунистические паразитарные заболевания и микозы распространяются все больше. В течение последних 10–15 лет стали заметными следующие факты:
- появление новых для человека паразитарных заболеваний (например, микроспоридиоза, при котором могут развиваться разные по спектру поражения: от бессимптомной инфекции до тяжелых проявлений диссеминированного процесса);
- более частое выявление в качестве оппортунистических агентов среди уже известных простейших и грибов патогенных (токсоплазмы, аспергиллы, криптококки);
- «переход» ряда возбудителей в число передающихся при оказании медицинской помощи (то есть нозокомиальных), например пневмоцисты (которые и раньше были значимыми в проблеме внутрибольничных инфекций), а также токсоплазмы и лейшмании, которые могут передаваться при переливании крови, трансплантации костного мозга и других органов.
Кроме того, токсоплазмоз и лейшманиоз, а также стронгилоидоз приводят к тяжелому поражению клеточного иммунитета, в основном к снижению уровня CD4+-Т-лимфоцитов. Таким образом, при этих заболеваниях на фоне ВИЧ-инфекции происходит еще большее усугубление иммунодефицита, что способствует массивной диссеминации возбудителей в организме больного с развитием тяжелого и бурного течения в разгар клинических проявлений.
Из бактериальных инфекций самое важное значение в настоящее время имеет ТБ, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает все черты тяжелого оппортунистического заболевания. ТБ — основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией (на поздних стадиях ВИЧ-инфекции). Причиной бактериальных пневмоний чаще всего бывает Streptococcus pneumoniae, реже регистрируют пневмонии, вызванные стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллами. Растет число больных с поражениями, вызываемыми НТМБ. Из других вторичных бактериальных поражений у больных ВИЧ-инфекцией следует отметить бациллярный ангиоматоз как проявление бартонеллезной инфекции, который можно охарактеризовать как генерализованную форму болезни кошачьих царапин (доброкачественного лимфоретикулеза). Сифилис как коинфекция продолжает регистрироваться среди ВИЧ-инфицированных.